米国イリノイ州シカゴ登録及び旅行申込書 - Lions Clubs International

2017 年ライオンズクラブ国際協会
添付書類 1
地区ガバナーエレクト・セミナー及び大会
米国イリノイ州シカゴ登録及び旅行申込書
地区ガバナーエレクト
地区
_
名（ローマ字）
性（ローマ字）
英語名（あれば）
住所（ローマ字）：番地、ビル名など
市町村
都道府県
国名
郵便番号
自宅電話
携帯電話
_
クラブ番号
E メール
FAX
_
シカゴに成人同伴者が同行しますか？
はい_____ いいえ_____
同行する成人同伴者の氏名：
_
名（ローマ字）
性（ローマ字）
英語名（あれば）
成人同伴者がライオンの場合、所属クラブ番号
地区
ホテル予約：
以下で変更の要請がない限り、ライオンズクラブ国際協会は承認した下記日程でハイアットリージェンシー・シカゴに
宿泊予約を行います。
到着：6 月 26 日（月）出発：7 月 5 日（水）
宿泊人数：
（1 室 4 人まで）
必要なベッド数：
禁煙室
喫煙可能な客室


ライオンズクラブ国際協会は、承認した日程のみについてベッド 1 台または 2 台の二人部屋 1 室分を支払います。
DGE と同室する 3 人目及び 4 人目の分（該当する場合）については、DGE が直接ホテルに支払う責任を負います。
o 3 人で 1 室に宿泊する場合の 3 人目の宿泊費用は 1 泊につき 25 ドルで、これに 17.4％の税金が付加されます。
o 4 人で 1 室に宿泊する場合の 4 人目の宿泊費用は 1 泊につき 45 ドルで、これに 17.4％の税金が付加されます。
（DGE と同室に宿泊する 17 歳以下のその子供は無料です。1 室に宿泊できる人数は 4 人までです。）
6 月 26 日（月）よりも前の到着／ 7 月 5 日（水）よりも後の出発をご予定の場合には、以下にご記入ください。
国際協会ではその情報を受け取り次第、ご要望に応じられるかを書面にてご連絡いたします。協会が承認している
日程以外の宿泊は自己負担となります。なお、客室の空き状況によっては予約できないことがあります。
到着：
出発：
_
ホテル客室について特に希望する事項：
（特別な希望に応じられる客室数には限りがあり、空き状況によってはご利用いただけない場合があります。該当する場合に
は、特別援助要請フォームに必要事項をご記入の上、[email protected] までご返送ください。）
DGE 祝賀晩餐会：食事制限について（1 名につき一つを選択）
DGE： 食事制限なし  インド式菜食  菜食シャツのサイズ  S  M  L  XL  XXL
成人同伴者：  食事制限なし  インド式菜食  菜食シャツのサイズ  S  M  L  XL  XXL
国際協会使用欄：Traveler Type:DGE Account Code:3502-5220
全 2 ページに必要事項を漏れなくご記入の上、2016 年 12 月 16 日（金）必着でご返送願います。
郵送の場合： LCI Convention Division – 300 West 22nd Street – Oak Brook IL 60523 USA
FAX の場合：630-571-1689
E メールの場合：[email protected]
#1 2017 DGE Reg&Tvl
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添付書類 1
2017 年ライオンズクラブ国際協会地区ガバナーエレクト・セミナー及び大会
米国イリノイ州シカゴ登録及び旅行申込書
旅行情報：
航空機を利用せず米国イリノイ州シカゴにお越しになる場合には、ご利用になる交通手段をお知らせください。
航空機の代わりに利用する交通手段： 運転  列車* (*CWT では列車予約もお手伝いできます)
地区ガバナーエレクト
成人同伴者
パスポートの氏名
パスポートの氏名
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パスポート番号
パスポート番号
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発行国
発行国
有効期限
有効期限
生年月日
生年月日
性別：男性
 女性
性別：男性
女性
利用する最寄りの空港
利用する最寄りの空港
出発日*
出発日*
*国際協会承認の到着日は 2017 年 6 月 26 日（月）です。
*国際協会承認の出発日は 2017 年 7 月 5 日（水）です。
希望する出発時間帯
希望する出発時間帯
（午前、昼、夕方）
（午前、昼、夕方）
希望経路
希望経路
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_
帰国日
帰国日
希望する帰国時間帯
希望する帰国時間帯
（午前、昼、夕方）
（午前、昼、夕方）
座席の希望
座席の希望
（通路側、中央、窓側）
（通路側、中央、窓側）
特別食の希望
特別食の希望
（特に必要がある場合)
（特に必要がある場合)
マイレージプログラム
プログラム名及び会員番号
マイレージプログラム
プログラム名及び会員番号
車椅子または空港での援助が必要
車椅子または空港での援助が必要
（追加料金が発生する場合は自己負担）
（追加料金が発生する場合は自己負担）
機内で酸素ボンベが必要
機内で酸素ボンベが必要
（追加料金が発生する場合は自己負担）
（追加料金が発生する場合は自己負担）
補助犬が同行
補助犬が同行
（追加料金が発生する場合は自己負担）
（追加料金が発生する場合は自己負担）
国際協会使用欄：Traveler Type:DGE Account Code:3502-5220
全 2 ページに必要事項を漏れなくご記入の上、2016 年 12 月 16 日（金）必着でご返送願います。
郵送の場合： LCI Convention Division – 300 West 22nd Street – Oak Brook IL 60523 USA
FAX の場合：630-571-1689
E メールの場合：[email protected]
#1 2017 DGE Reg&Tvl
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