データ救出申込書
【個人情報の取扱について】ご記入いただいた情報は個人情報の漏えいを防ぐため、当社にて適正に管理させていただきます。
フリガナ
●お名前
●ご住所
〒
●電話番号
● 御連絡時間帯
●FAX
● お支払い方法
●E-Mail
● 優先連絡先
●弊社をお知りになったきっかけ
お預かり品
□ Yahoo!
□ 携帯
□ 自宅(会社)
□ 代金引換
□ FAX
□ メール
□ その他（
）
メーカー・型番
□ ハードディスク
パスワード
□ Google
□ 銀行振込（スルガ銀行）
□ USB メモリ
□ SD/miniSD/microSD
□ その他 （
）
（かかっている場合のみ、ご記入ください）
重要なデータ
□ 写真
※ソフト名が不明な場合は、「不明」とご記入ください。
□ Excel
□ Word
□ 動画
□ 住所録 → ソフト名をお書きください（
） ※例 （筆まめ）、（筆王）など
□ メール → ソフト名をお書きください（
） ※例 （OutlookExpress）、（WindowsLiveMail）など
□ その他
救出優先ファイル・フォルダ
※例 （2012 年写真）、（見積書） など
■ 第１優先（
）
■ 第２優先（
）
■ 第３優先（
）
■ 第４優先（
）
■ 第５優先（
）
使用 OS
（パソコンとして使っていた場合のみ、ご記入ください）
□ Windows7
□ WindowsVista
□ WindowsXP
□ Windows2000
□ WindowsMe
□ MacOS→バージョンをお書きください （
□ Windows98/98SE
） ※例 （MacOS 10.4） など
□ その他 OS（
ユーザー名
）
（パソコンとして使っていた場合のみ、ご記入ください）
※例 （山田太郎） 、（シモダ） など
■ その１（
）
重要度→
□高い
□可能であれば
□不要
■ その２（
）
重要度→
□高い
□可能であれば
□不要
■ その３（
）
重要度→
□高い
□可能であれば
□不要
ご希望予算額
￥
その他、連絡事項
パソコン修理
下田商会
※お客様のご希望、データが消えてしまった経緯など、何なりとご記入ください。
〒252-0816
神奈川県藤沢市遠藤 5608
代表電話番号
0466-48-2386