交付申請書記入例様式第１号（第５関係）住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付申請書平成２８年４月７日大町市長殿住所申請者氏名電話番号大町市大町３８８７番地大町次郎２２－０４２０大町市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金の交付を受けたいので、大町市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第５の規定により、関係書類を添えて申請します。なお、交付要件の審査のため、住民登録、市税の納付状況及び住宅の所有者について、市が公簿等により確認することに同意します。所対象住宅住宅所有者の同意（申請者と対象住宅の所有者が異なる場合）在地：大町市大町３８８７番地所有者氏名：大町一郎 □申請者と同じレ申請者の家族（申請者との関係：父 □ ）住宅性能向上リフォーム支援事業の実施にあたり同意します。平成２８年４月（所有者）住所氏名３日大町市大町１２３４大町一郎大（電話２２－１２３４）町住宅性能向上工事の内容及び経費・断熱サッシへの交換・火災警報器の設置 5 か所 2 か所その他リフォーム工事の内容及び経費・壁・天井クロス張替え・和室の畳入替え補助事業に要する経費工事予定期間施工業者所在地氏名又は名称補助金申請額交付決定の日から平成２８年３３６，９６０円３６２，８８０円６９９，８４０円８月３１日まで大町市常盤１２３４㈲常盤工務店代表取締役常盤太郎電話番号２３－１２３４１３９，０００添付書類大町市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第５各号に定める書類円収支予算書記入例収支予算書【収入の部】区分予算額前年度予算額比較増減市補助金円 139,000 円 0 円 139,000 個人負担 560,840 0 560,840 合 699,840 0 699,840 計摘要摘要【支出の部】区分住宅ﾘﾌｫｰﾑ工事合計予算額前年度予算額比較増減円 699,840 円 0 円 699,840 699,840 0 699,840 見積書作成例平成２８年４月３日見大町次郎積書様大町市常盤１２３４有限会社常盤工務店代表取締役常盤太郎下記のとおり、お見積させていただきます。工常印務 ○ 店盤ご検討のほど、よろしくお願いいたします。見積金額（税込み）項目￥９８４，９６０－摘要数量単位単価金額 1 住宅性能向上工事既存サッシ撤去 5.0 箇所 4,600 23,000 断熱サッシ設置複層ガラス共製品番号 5.0 箇所 45,000 225,000 火災警報器設置材工製品番号 2.0 箇所 6,000 12,000 諸経費 260,000×20％ 1.0 式 52,000 計 312,000 消費税相当額 1 312,000×8％ 24,960 計 336,960 2 その他リフォーム工事壁クロス張替え(AA） 100.0 ㎡ 1,300 130,000 天井クロス張替え（AA） 50.0 ㎡ 1,500 75,000 足場損料 50.0 ㎡ 300 15,000 畳表替え 12.0 帖 5,000 60,000 1.0 式諸経費 280,000×20％ 56,000 計 336,000 消費税相当額 2 336,000×8％ 26,880 計 362,880 1+2 計（補助対象工事） 699,840 3 外構工事（補助対象外工事）通路アスファルト舗装密粒度アスコン A-3-10 諸経費 240,000×20％計 60.0 ㎡ 1.0 式 4,000 240,000 48,000 288,000 消費税相当額 288,000×8％ 23,040 3 計 285,120 合計 984,960 様式第２号（第５、第７関係）補助対象工事費確認シート補助対象工事費等の内訳金額(単位：円) 備考 □床（基礎）・屋根（天井）・外壁等の断熱化工事 321,408 ㇾ窓・ガラスの断熱化工事 □ □屋根の葺き替え・塗装工事省エ □外壁の張り替え・塗装工事ネル □太陽熱温水器の設置工事ギー □高効率給湯器等の設置工事型 □その他諸設備等工事（省エネルギー型リフォーム工事） 321,408 計 A □基礎・柱等躯体の補強工事 □窓・ガラスの取り換え補 □家具転倒防止、転倒防止固定金具の設置助対防 □屋根の葺き替え工事象災事型 □外壁の張り替え工事業ㇾその他防災のための諸設備等工事 □ 費 (火災報知器設置) 防災型リフォーム工事 15,552 15,552 計 B □公共下水道及び農業集落排水施設に接続する工事環 □合併浄化槽に接続する工事境負 □合併浄化槽から公共下水道等に接続する工事荷低 □その他諸設備等工事（減型環境負荷低減型リフォーム工事計） C 住宅性能向上工事小計 336,960 D=A+B+C その他リフォーム工事小計 362,880 E 補助対象リフォーム工事合計 699,840 F=D+E 補助対象外工事費等（外構工事、車庫等の設置等、各種申請手続等） 285,120 G 工事費 984,960 H=F+G 139,000 I 計補助金申請額(F×0.2 又は 20 万円のいずれか小さい額、千円未満切捨て) 様式第３号（第５、第７関係）性能向上の内容チェックシート改 □床(基礎)の断熱申請者名修内容大町次郎特記事項現在の仕様改修後の仕様改修箇所数量 □屋根(天井)の断熱現在の仕様改修後の仕様改修箇所数量 □外壁の断熱現在の仕様改修後の仕様改修箇所数量ㇾ窓・ガラスの断熱 □ 現在の仕様単板アルミサッシ複層断熱サッシへ交換改修後の仕様 (□○△メーカー断熱等級3 製品番号12-3456) 改修箇所数量省エネルギー型 5か所 □屋根の葺き替え・塗現在の仕様断熱・遮熱効果のある屋根装改修後の仕様材への取替工事又は遮熱改修箇所数量塗料による塗替 □外壁の張り替え・塗現在の仕様断熱・遮熱効果のある壁材装改修後の仕様への取替工事又は遮熱塗改修箇所数量 □太陽熱を利用した機料による塗替一定要件※を満たす設備名称・仕様等器の設置の設置工事 □高効率給湯器等一定要件※を満たす設備名称・仕様等の設置工事 □高断熱浴槽へ設置する浴槽のまたぎ高名称・仕様等の取替えその他諸設備等さが小さくなる工事 □節水型トイレへの取替洋式への取替工事で節水名称・仕様等 □まきストーブ等の設置効果のある便器への取替一定要件※を満たす設備名称・仕様等 □その他工事名称・仕様等の設置工事改 □躯体の補強 □窓・ｶﾞﾗｽ取替修内容特記事項改修工事基礎、土台、壁、柱、床、概要・数量梁又は階段の補強工事現在の仕様合わせガラス、網入ガラス若しくは強化ガラスへの改修後の仕様取替又は耐風ｻｯｼへの取替改修箇所数量 □屋根の葺き替え・塗装防災型耐風瓦への取替工事現在の仕様屋根材の軽量化工事改修後の仕様改修箇所数量 □外壁の張り替え・塗装防火材料（不燃材、準不燃現在の仕様材等）を使用した張替工事改修後の仕様改修箇所数量 □造り付け家具・固定金物設置工事、下地工改修工事家具固定改修事又は固定家具の造作工概要・数量事 □その他防災のための諸設備等 □公共下水道等に接続する工改修工事火災警報器の設置 2か所概要・数量 (△○□メーカー製品番号56-1234) 火災報知器、耐震ベッド、耐震コア等の設置工事水洗化に伴う衛生機器の現在の仕様設置及び給排水配管工事改修後の仕様事を含む。改修箇所数量環境負荷低減型水質環境の改善 □合併浄化槽に接続する工事水洗化に伴う衛生機器の現在の仕様設置及び給排水配管工事改修後の仕様を含む。改修箇所数量 □合併浄化槽か現在の仕様ら公共下水道改修後の仕様等に接続する工事 □その他諸設備等改修箇所数量改修工事概要・数量備考１性能向上を図る建材等を使用する場合は、製品が特定できる、メーカー名、製品番号、製品名等を記入すること。２製品を設置する場合は、製品が特定できる、メーカー名、製品番号、製品名等を記入すること。３高効率給湯器、太陽熱を利用した機器、その他諸設備に関する基準は、別に定める。交付申請時の現況写真例現況写真補助金交付申請時の工事施工前の建物の写真、工事箇所ごとの写真を添付します。大町邸建物全景１階和室断熱サッシ設置施工前２階寝室火災警報器設置施工前実績報告書記入例様式第８号（第９関係）住宅性能向上リフォーム支援事業実績報告書平成２８年９月４日大町市長殿交付決定通知の日付、番号を記入してください。住所申請者氏名電話番号大町市大町３８８７番地大町次郎２２－０４２０平成２８年４月２０日付２８建指令第１２３号で交付決定のあった大町市住宅性能向上リフォーム支援事業が完了したので、大町市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第１０の規定により、関係書類を添えて報告します。交付決定通知に記載されている決定額を記入してくだ補助金交付決定額完了年月日平成２８年１３９，０００円さい。８月３１日補助事業に要した経費６９９，８４０円領収書の日付添付書類（１）収支決算書（２）工事施工業者との契約書の写し（３）施工業者の発行した領収書の写し（４）工事箇所ごとの施工前及び施工後の写真（５）その他市長が必要と認める書類を記入してください。収支決算書【収入の部】区分決算額前年度決算額比較増減市補助金円 139,000 円 0 円 139,000 個人負担 560,840 0 560,840 合 699,840 0 699,840 計摘要摘要【支出の部】区分住宅ﾘﾌｫｰﾑ工事合計決算額前年度決算額比較増減円 699,840 円 0 円 699,840 699,840 0 699,840 実績報告時の写真例工事箇所ごとに施工前、施工中、施工後の対比ができるよう写真を配置し、添付します。１階和室断熱サッシ設置施工前１階和室断熱サッシ設置施工中１階和室断熱サッシ設置施工後請求書記入例様式第１０号（第１１関係）住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付請求書平成２８年９月２５日大町市長殿住所申請者氏名電話番号確定通知の日付、番号を大町市大町３８８７番地大町次郎２２－０４２０記入してください。平成２８年９月１８日付２８建第２３１号で確定のあった大町市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金を次のとおり請求します。１補助金確定額１３９，０００円２補助金請求額１３９，０００円３振込先金融機関名 ○○銀行普通・当座口座種別フリガナｵｵﾏﾁｼﾞﾛｳ口座名義人大町次郎支店・支所名 ○○支店口座番号１２３４５６７