就労証明書（外勤・内職証明）

様式第２号（第５条第１項関係）
注意事項等（作成・提出の前に必ずご一読ください。）
・これは，学童保育ルーム入所のために必要となる保護者の就労状況（予定含む)を証明いただく書類です。証明書は，保護者を通じ龍ケ崎市長に提出いただきます。
・保護者記入欄を除き，証明者（事業所等）が記入し，必ず朱肉で代表者印(所在地等のゴム印とは異なる）を押印し，証明をお願いいたします。（証明事務担当者の印は，認印又はサインで
結構です。）
・証明者は，証明する権限をお持ちの場合には，営業所や支店の代表者でも構いません。
・訂正箇所は，修正液等を使用せず，二重線を引いて訂正の上，代表者印若しくは証明事務担当者の印(訂正印)を押印してください。
・雇用・契約（予定）期間に定めがある方で，雇用・契約期間を更新される方は，更新の都度，証明書の提出が必要です。
また，雇用・契約予定で提出された方については，勤務開始日以降，雇用主等その他関係人に対して，就労等の状況について確認を行います。
・龍ケ崎市においては，原則，放課後の時間帯に就労等を行い，かつ月１２日以上の就労等が要件です。
就労証明書（外勤・内職証明）
龍ケ崎市長殿
平成年月日
証明者(事業所等)
派遣の場合の証明者
□派遣元 □派遣先
所在地
名称
代表者名
印
電話番号
証明事務担当者
部署
氏名
役職
印
連絡先
ーー
下記の事項について事実と相違ないことを証明します。
ふりがな
雇用・契約形態
就労者氏名
勤務先名称
（営業所・店舗名等）
□正社員・常勤職員 □契約社員 □派遣社員
□臨時職員・非常勤職員・嘱託員・パート・アルバイト
□内職請負・委託 □その他( )
勤務先電話番号
（直通）
ー − 勤務先所在地
雇用・契約(予定)期間
□ 昭和 □平成年月日から平成年月日まで
※ 雇用・契約期間に定めが無い場合は，雇用・契約開始日のみ記入してください。
雇用(内職提供)
契約の更新予定
産休・育児休業期間
（取得の場合記入）
【上記の雇用・契約期間に定めがある場合のみご記入ください。】
□ 有 □ 無 □ 現段階では不明
産休期間
平成年月日から平成年月日まで（取得期間年月）
固定勤務の場合
□午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
就労時間
（休憩時間を含む。）
変則勤務の場合 ※パターンが３つ以上の場合には，多い順に３パターンのみ記入してください。
① □午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
② □午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
就労日数
③ □午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
変則勤務の場合には，上記就労時間のパターン別についても記入してください。
① １か月平均日 ② １か月平均日
１か月平均日
③ １か月平均日その他１か月平均日
就労日
その他
保
護
者
記
入
欄
ふりがな
児童氏名
□ 月 □ 火 □ 水 □ 木 □ 金 □ 土 □ 日
□ 不定期（）
外勤・内勤の別
同伴就労について
企業内託児施設について
□ 外勤 □ 内勤
□ 可能 □ 不可能
□ 有
生年月日
入所中
の別
申込中
平成年月日
□入所中
□申込中
平成年月日
□入所中
□申込中
【満歳から
満歳
まで】 □ 無
□ 小学校就学前
小学校名
「自営業・農業証明」は裏面です。
裏面
注意事項等（作成・提出の前に必ずご一読ください。）
・この書類は，保育ルーム入所要件である保護者の就労状況を証明いただき，保護者を通じ龍ケ崎市長に提出いただくものです。
・証明者（民生委員）欄を除き，就労者自身で記入してください。ただし，就労者自身での申告となることから，証明を受ける際は，就労の状況がわかる取引きの契約書等，証明者が確認できる
書類を持参してください。
・訂正箇所は，修正液等を使用せず，二重線を引いて訂正の上，証明を受ける際，証明者の印を押してください。
・龍ケ崎市においては，原則，放課後の時間帯に就労等を行い，かつ月１２日以上の就労等が要件です。
就労証明書（自営業・農業証明）
龍ケ崎市長殿
平成年月日
証明者（民生委員）
氏名
印
電話番号
− −
下記の事項について事実と相違ないことを証明します。
ふり
氏就
労
者
名称
（店舗名等）
就労場所及び連絡先
がな
名
□ 有 □ 無
従事種別
使用人の有無
□本人が事業主(中心者) □配偶者が事業主(中心者)
□親族が事業主(中心者)[児童との続柄： ]
□その他( )
□有( 人)
□無
有の場合名称を記入してください。
□職場と住居が同一
□その他（所在地： □職場と住居が隣接
●連絡先電話番号：）
− −
仕事内容
自
営
業
危険物取扱いの有無
就労開始日
就労時間
（休憩時間を含む。）
□ 有 □ 無
有の場合種類を記入してください。
□火気 □劇毒薬 □その他（）
□昭和 □平成年月日から
固定勤務の場合
□午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
変則勤務の場合 ※パターンが３つ以上の場合には，多い順に３パターンのみ記入してください。
① □午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
② □午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
就労日数
③ □午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
変則勤務の場合には，上記就労時間のパターン別に記入してください。
① １か月平均日 ② １か月平均日
１か月平均日
③ １か月平均日その他１か月平均日
就労日
□ 月 □ 火 □ 水 □ 木 □ 金 □ 土 □ 日
□ 不定期（）
農地所在地
農地面積
農
業
作物の名称
及び生産月
畜産等
就労開始日
平均就労時間
（休憩時間を含む。）
就労日数及び就労日
農閑期
保
護
者
記
入
欄
ふりがな
児童氏名
□田( ) □畑( ) □その他【】（）
作物名：
月から月まで
作物名：
月から月まで
作物名：
月から月まで
飼育数（牛頭・豚頭・鶏羽）・その他（）
□昭和 □平成年月日から
□午前 □午後時分から □午前 □午後時分まで１日時間分
１か月平均日
□ 月 □ 火 □ 水 □ 木 □ 金 □ 土 □ 日
□ 不定期（）
□有( 月から月まで) □無
有の場合就労状況等（勤務先名・時間・日数等）について記入してください。
生年月日
入所中
の別
申込中
平成年月日
□入所中
□申込中
平成年月日
□入所中
□申込中
小学校名

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