いわみ芸術劇場無料開放デー
「あなたもスター！！」参加申込書
チーム名
参加人数
代表氏名
住所
連絡方法　（TEL、FAX、E-mail）
演目（ジャンル）
歌（カラオケ）　演奏　ダンス　舞踊　演劇　その他（　）
出演希望時間帯
午前
午後
・希望する演目に○をして下さい。細かい内容は下記のホール備品欄にご記入下さい。
・時間帯は午前、午後どちらかに○をして下さい。後日詳細の時間は連絡させてもらいます。
・集合は連絡しました時間の３０分前にお願いします。
ホール備品
●音響設備
マイク（最大３本）
ＣＤデッキ
ＭＤデッキ
カセットデッキ
使用本数　本
要　不要
要　不要
要　不要
●楽器
グランドピアノ（スタインウェイ D-274）
使用　有　無
●その他ご希望があれば記入下さい
●ＰＲ欄
●個人情報の保護
本事業で知り得た個人情報は事業終了後速やかに破棄いたします。
●申込先
島根県芸術文化センター「グラントワ」
いわみ芸術劇場
ＴＥＬ：０８５６－３１－１８６０
ＦＡＸ：０８５６－３１－１８８４
E-mail：[email protected]
担当：舞台技術振興課　長谷川

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