大館ケーブルテレビ　オプションチャンネル／STB 追加・解約申込書・申込者は、大館ケーブルテレビテレビ契約約款に同意の上、オプションサービスを申し込みます。 ●お客様情報ご記入日 ※ご契約者様の情報を記入してください。ご契約者名が異なる場合、受付いたしかねます。 20 年月日年月日フリガナお客様番号㊞契約者名西暦生年月日 19 TEL 〒ご住所 FAX ●お申込内容 ※記載の料金は8％の消費税率に基づく税込金額です。申込区分 □ 追加申込　□ 解約申込 STBシリアル対象STB □ 基本契約 STB　□ 追加STB （　） □ SPEEDチャンネル □ 東映チャンネル □ 衛星劇場グリーンチャンネル □ グリーンチャンネル2 □ クラシカ・ジャパン 1台 972円/月 1台 1,620円/月 1台 1,944円/月 1台 1,296円/月 1台 3,240円/月 □ □ □ □ □ フジテレビNEXT J SPORTS 4 V☆パラダイス Mnet AT-X 1台 1,080円/月 1台 1,404円/月 1台 756円/月 1台 2,160円/月 1台 1,944円/月【視聴年齢制限付き番組(成人向け番組) のご視聴について】初期設定では全ての視聴年齢制限付き番組にスクランブルがかかっています。解除をご希望の際には20歳以上であることを確認させていただきます。なお、東映チャンネル、衛星劇場には時間帯により、一部視聴年齢制限付き番組があります。オプションチャンネル □ スクランブル解除を希望する □ スクランブル解除を希望しない＊以下のチャンネルをお申込みの場合は、スクランブル解除が必要です。 □ □ □ □ □ パラダイステレビレインボーチャンネルミッドナイトブルーチェリーボムプレイボーイチャンネル【BSオプションチャンネル】 1台 1台 1台 1台 1台 2,160円/月 2,700円/月 2,484円/月 2,484円/月 2,700円/月 □ ゴールデンアダルトセット 1台 3,240円/月 1台 3,240円/月 (3チャンネルセット) □ ちぇりーぼーいセット (2チャンネルセット) ＊視聴にはBS・CS110度対応チューナーが必要です。 □ スターチャンネル（STAR1・STAR2・STAR3） 2,484円/月 ※BS放送を視聴する機器のB-CASカード番号を記入してください。B-CASカード1枚につき1契約となります。 ◆B-CAS番号（００００－－－－） STBシリアル申込区分 □ 追加申込　□ 解約申込（　）セットトップボックス（STB） □ STB（ベーシック・プラス） □ USB端子付 STB（ベーシック・プラス） □ Wi-Fi機能付 STB（ベーシック・プラス）開始／解約日備考 1台 2,592円/月（1,620円＋972円） 1台 2,916円/月（1,620円＋1,296円） 1台 3,456円/月（1,620円＋1,836円）２０　年　月　日 <<送付・連絡先>> 大館ケーブルテレビ〒017-0046 大館市清水1-5-15 TEL：0186-44-6020 FAX：0186-44-6021 弊社使用欄 2016.10