面談受付アンケート（患者さん・ご家族でご記入ください）アンケートの内容を入院判定の目安とさせていただきます。お手数ですが、できるかぎり正確に以下の質問項目にお答えくださいますようお願い申し上げます．（複数回答可）１．ホスピスでは次の方針でケアを行なっています． ① 入院後、がんに対する積極的治療（手術・抗がん剤・放射線療法・ホルモン療法など）は、提供することができません．（民間療法は可能なものもあります） ② 苦痛な症状を緩和する緩和ケアを中心におこないます．（適応があれば、モルヒネなどの医療用麻薬を積極的に治療に取り入れています） ④ 延命治療はおこなわず、生命の自然な経過を見守ります． ⑤ 真実を語り、うそはつきません．（病名や病状について、患者さんのご希望があればありのままにお話します） ⑥ 病状の安定が見込まれる場合は、一時ご退院いただくことがあります．以上の内容をご理解いただいた上でホスピスへの入院をご希望されますか． □ 希望する □ 希望と合わない（どのような内容ですか：） □ 詳しく説明をききたい（番号：） □ よくわからない２．病名についてどのように理解されていますか．ご本人ご家族３．現在の病状について、どのように理解されていますか．ご本人ご家族４．現在、どのようなつらい症状がありますか．５．食事はどのような物をどれくらい食べられていますか．１６．日常生活動作はどのような状態ですか． □ ほぼ寝たきり □ 車椅子でトイレまでいくことができる □ 自分でトイレまで歩くことができる □ 自分で歩いて外出することができる（追記事項：）７．認知症はありますか． □ ある（日常生活上の支障） □ ない □ 認知症はないが、詳細な事項の理解は難しい（理由）８．現在、がんに対する積極的治療はおこなっていますか □ おこなっている（治療内容：） □ おこなっていない９．今後、がんに対する積極的治療を受ける希望はありますか． □ ある（治療内容：） □ ない１０．ホスピスをお申し込みをされたのはどのような理由からですか．１１．患者さんご自身は、ホスピスに入院したいご意向がありますか．（当院では、ご本人の意向を最も尊重して入院判定をおこなっております）１２．もし、患者さんご自身から、ホスピス入院の意向がとれていない場合、それはどのような理由からですか．１３．ホスピスの入院について、ご家族の間で同意が得られていますか． □ 同意している □ 同意を得ていない家族がいる（理由：） □ 反対している家族がいる（理由：）２１４．ホスピスに入院される時期をどのようにお考えですか． □ できるだけ早く入院したい（理由：） □ できるだけ自宅で過ごしたい（どのような時期に入院をお考えですか：） □ その他（）１５．ホスピス入院後もご家族の支えが必要となりますが、ご家族の面会や付き添いは可能ですか．また、介護にあたりご家族に負担はありますか． □面会は可能ですか（毎日・週２∼３回・週 1 回未満・ほとんど不可能 □付き添いは可能ですか（はい・いいえ））続柄《介護上の問題》 □自分の体調がすぐれない □介護に疲れている □仕事をもっている □自宅から遠い □ 子供が小さい □自分の他に介護をする人がいない □経済的な問題がある □ その他（）１６．無料部屋を希望する方も、入院時は有料個室（12,600 円／日）にお入りいただき、無料部屋の待機となります．お部屋についての希望はありますか． □ 有料部屋を希望する □ 無料部屋が空いたら移動を希望する □ 入院費について相談したい１７．ホスピスに希望されることはありますか．ご本人ご家族１８．その他にご質問はありますか．ご協力ありがとうございました。上記の内容をふまえ、入院面談、判定会議をおこない、入院適応の有無を判定させていただきます。衣笠ホスピス外来検討委員会 2010 年 12 月改訂３