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個人会員 退会届

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個人会員 退会届
会員№
FAX : 03-6206-2848 E-mail : [email protected] または [email protected]
特定非営利活動法人 安全工学会
会員種別
普通会員
届出日:(西暦)
*会費が未納の場合、欄外をご一読ください。
退会年度
( 西暦 )
年度(3月末日)で退会します。(3月末日)
年度途中退会
( 西暦 )
年
氏名
(フルネーム)
月末をもって退会します。
かな
漢字
自宅 or 会社 必須 (退会についてご連絡させていただくことがございますので、その際の連絡先をご記入ください。)
〒 自宅住所
建物(ビル)名、部屋番号
FAX番号
電話番号
事業所名(大学院)
勤務先
(または 学校名)
所属部課名
(学科、研究室等)
勤務先(または 学校) 〒 住 所
建物(ビル)名、階数など
電話番号
内線
携帯電話
FAX番号
*日中連絡のつく電話は
勤務先の電話
です。
*連絡可能なアドレスをご記入ください。なるべく メール にて連絡致します。
E-mail
払
い
が
あ
る
場
合
の
み
退会理由
*自宅送りの方で会社宛に請求する場合、必ず入力ください。逆の場合も指定があれば入力ください。
請求先所属 :
(経理部宛など)
請 求 宛 名:
支 払 方 法: 郵便振替(00270-3-1970) 振替用紙 同封 *会費のみ 振替手数料 学会負担
未
*請求書の支払期限までにお振込ください。遅れる場合は、事務局までご連絡ください。
通 信 欄
< 期の途中で退会される方へ >
*退会される方は、速やかに退会届を提出してください。
*会費が未納の場合、期中にお送りしている分の会誌代 もしくは 会費 のどちらか安い方で請求させていただきますので
ご承知置きください。
*会費等、会社名義でお振込みされる場合は、必ず請求書番号(会員名)をお知らせください。
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