長期入所利用料金表
保険内費用（月額は３０日計算）
基本サービス費
日額／月額
★１
要介護度１
要介護度２
要介護度３
要介護度４
要介護度５
多床室
￥９３１／￥２７,０３１
￥９８２／￥２８,５６１
￥１,００７／￥３０,２４１
￥１,０９４／￥３１,９２１
￥１,１４９／￥３３,５７１
従来個室
￥８４９／￥２４,５７１
￥８６９／￥２６,１０１
￥９５５／￥２７,７５１
￥１,０１２／￥２９,４６１
￥１,０６７／￥３１,１１１
＊上記料金には、介護度別の施設サービス費に、夜勤職員配置加算（￥２５）、サービス提供体制強化加算Ⅰ（￥１２）、栄養マネジメント加算（￥１４）、口腔機能管理加算（月￥３1)が含まれます
＊従来個室をご利用の場合、別途室料差額が発生します
該当者、もしくはサービスの実施があった場合に加算
加算項目
加算条件
初期加算
入所日から３０日
その他の加算
加算項目
日額／月額
回
外泊時加算
最大６日まで外泊可能
￥３７８
退所時指導等加算
指導等行った場合
￥４,１８０～￥５,２２５
￥　３１／￥　９３０
短期集中リハビリ加算 入所日から３ヶ月間、最大週５回 ￥２５０／￥５,０００（２０回実施の場合）
認知症短期集中リハビリ加算
加算条件
入所から３ヶ月間、最大週３回 ￥２５０／￥３,０００（１２回実施の場合）
療養食加算
管理栄養士の管理のもと実施
￥　２４／￥　７２０
認知症ケア加算
認知棟入所者に加算
￥　７９／￥２,３７０
若年性認知症入所者受入加算
６５歳未満の認知症の方対象
￥１２５／￥３,７５０
保険外費用（月額は３０日計算）
★２
居住費（滞在費）・食費
日額／月額
多床室
従来個室
居住費
食　費
居住費
食　費
第１段階
￥０
￥３００／￥　９,０００
￥４９０／￥１４,７００
￥３００／￥　９,０００
第２段階
￥３２０／￥　９,６００
￥３９０／￥１１,７００
￥４９０／￥１４,７００
￥３９０／￥１１,７００
第３段階
￥　３２０／￥　９,６００
￥　６５０／￥１９,５００
￥１,３１０／￥３９,３００
￥　６５０／￥１９,５００
第４段階
￥　６５０／￥１９,５００
￥１,８２０／￥５４,６００
￥１,６８０／￥５０,４００
￥１,８２０／￥５４,６００
＊介護保険負担限度額認定証をお持ちでない方は第４段階に該当します
★３
費用項目
内容
日額／月額
おやつ代
管理栄養士の管理のもと提供
￥１００／￥３,０００
日用品費
シャンプー、歯ブラシ、生活用品
￥１３０／￥３,９００
申込者のみ
費用項目
教養娯楽費
レクリエーションの資材費
￥１００／￥３,０００
行事食
月１回
￥３００
室料（個室もしくは、二人部屋利用の場合）
室料
日額／月額
２F個室
￥４,２００／￥１２６,０００
３F特室
￥５,２５０／￥１５７,５００
３F個室
￥３,１５０／￥　９４,５００
３F２人室
￥２,１００／￥　６３,０００
内容
費用
理美容代
月３回、木曜日
￥６００～￥６,５００
私物洗濯代
週２回回収
１回￥７５０／￥６,０００～￥６,７５０
＊利用料金表に載っている金額は端数処理の関係で若干の誤差が生じます。上記加算以外に発生する加算もございます。
＊★１～３までの該当項目を合わせるとだいたいの月額利用料金となります。
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平成27年度特別養護老人ホーム清和園事業報告書