「リレー・フォー・ライフ・ジャパン 2016 さいたま」 参加申込書

FAX
このまま FAX 送信するか、同内容を電子メールで送信してください。
FAX 番号 048-611-9975 電子メール saitamarfl@yahoo.co.jp
「リレー・フォー・ライフ・ジャパン 2016 さいたま」
参加申込書
「リレー・フォー・ライフ・ジャパン 2016 さいたま」の趣旨に賛同し、以下の通り申し込みます。
申し込み日:平成 年 月 日
フリガナ
〈参加区分(※2)〉
団体・個人
□にチェックをご記入ください。複数チェック可
※いずれかに◯をつける
□①リレーウォーク
□⑤協賛金・寄付金
□②ステージ
□⑥ルミナリエバッグ作成
(演奏・パフォーマンス) □⑦ボランティア
□③ブース出展・出店
□④がん啓発講演の聴講
フリガナ
ご担当者名
(団体の場合)
住所
〈チャリティ参加費〉 お一人
電話番号
1,000 円
対象:参加区分①∼④。サバイバー・中学生以下無料
※2 複数チェックを入れた場合でもチャリティ参加費はお一人 1,000 円でかわりません。
⑥ルミナリエバッグ作成は 500 円 / 枚の寄付にご協力ください。
メールアドレス(※1)
(または FAX 番号)
〈寄付金・参加費振込先〉
ゆうちょ銀行 口座番号 00120-8-726888
口座名 リレー・フォー・ライフ・ジャパン さいたま
※団体参加は参加予定人数をご記入ください
参加人数
※1 お知らせ事項は、主に電子メールでご連絡いたしますので、メールアドレスを必ずご記入ください。
電子メールをお使いでない場合は FAX 番号をご記入ください。
※2 参加区分に応じたご連絡を差し上げますので、必ずチェックをご記入ください
ご記入いただいた個人情報は、リレー・フォー・ライフの目的以外は一切使用いたしません。
〈参加申込・お問い合わせ先〉
リレー・フォー・ライフ・ジャパンさいたま実行委員会
〒330-0055 さいたま市浦和区東高砂町 11-1 コムナーレ 9 階 さいたま市市民活動サポートセンター A-43
http://relayforlife.jp/saitama/
TEL:080-2197-8192 メールアドレス:[email protected] URL:saitamarfl.web.fc2.com
会場地図
開催会場
大崎公園
埼玉県立
浦和養護学校
農業者トレーニングセンター
緑の広場
北
東
自
クリーンセンター
大崎
道
車
動
東浦和駅より約 3km
浦和くらしの
博物館民家園
芝川
セブンイレブン
◯
国道 463 号
口
至 東川
さいたま市立大牧小
浦和東警察署
東和病院
・バスでお越しの方
浦和・浦和美園・東川口
各駅からバス乗車
国際興業バス〈浦 01・浦 02〉
「大崎園芸植物園」下車
徒歩 5 分
野線
武蔵
道
県
無料駐車場あり
5号
23
至
和
南浦
さいたま市緑区大崎 3156-1
和
東浦
※ゴミの持ち帰り
道路
川・水路
200m
※会場内禁煙
にご協力をお願いします。