ビクトリアヘリテッジ日本語学校 入学申込書 概要（2016-17 年度） 授業場所： 授業日時： クラス： カモソンカレッジ ランズダウンキャンパス 毎週金曜日 午後 4：00-5：30 2016 年 9 月 9 日始業式予定 プリスクール(2012 年生まれ対象)、キンダー(2011 年生まれ対象)、レベル 1-7、中高生 1-3 費用、支払方法については、ウェブサイト（http://vicnihongo.com/）の “申し込みのご案内”のページをご参照く ださい。 なお、現在のカリキュラム内容、学校情報詳細及びリファンドポリシーについても、ウェブサイト上にてお確かめください。 申し込み期日：2016 年 5 月 20 日（金） モニターテーブルに提出、または下記の住所まで郵送。 ＊プリスクールクラスは郵送のみの受付となり、先着順となります。 ＊定員数を超えた場合はウエイティングリストとなります。 その場合、メールにてご連絡いたします。 ＊途中入学も随時受け付けております。 小切手及び申し込み書類送付先： Victoria Japanese Heritage Language School Society (これは学校の住所ではありません) c/o 638 Transit Road, Victoria, BC, V8S4Z5 ビクトリアヘリテッジ日本語学校は BC 州団体法及びカナダ国税法に基づき慈善団体として登録されています。当校の運営は 保護者によって行われ、その中からボランティアの役員を選出し、定期的に役員会議を行っております。財政面では、授業料、 会員費に加え、寄付、ファンドレイジングなどが主な収入源になります。当校への寄付は 20 ドル以上が税金控除対象となり、ご 希望に応じて領収書が発行されます。寄付は金額に関わらず、随時受け付けております。 連絡先： [email protected] *個人情報について: 当校では会員の皆様の個人情報をお預かりしておりますが、こちらは学校の運営のためのみに使用いたし ます。それらの個人情報をあらかじめご本人の同意を得ることなく、第 3 者には提供いたしません。ただし、会員個々人のやり取 りについては当校では責任を負いかねますのでご注意ください。当校の個人情報の詳しい取り扱いについては上記の連絡先に お問い合わせください。 ビクトリアヘリテッジ日本語学校 入学申込書 申込書記入見本 記入見本 フリガナ 学内使用氏名 (日本語表記) リーガル ネーム ハナコ スミス 2012 年 住所 121 Victoria St. Victoria 保護者のメールアドレス 01 月 (Middle Name) (First Name） Smith 生年月日 男・女 花子 （Last Name） (英語表記) Lisa Hanako 01 日 （ 現地校学年 （2016 年 9 月時点） 4 歳） 郵便番号 電話番号 V8A 2Y1 Pre 250-321-1110 保護者の緊急電話番号 250-888-0000 タナカ ユキ 母 太郎 在籍 兄弟／姉妹 （2016 年 9 月時点 在籍レベル ３ 学校に対する希望、アレルギー等 トイレ トレーニング中 希望レベル （2016 年 9 月時点） Preschool [email protected] 保護者および家族氏名（英語名の場合は英語表記） (フリガナ) スミス マイク ジム 父 Smith Mike Jim （2016-2017 年度） ＊＊生徒一人につき一部ずつ＊生徒一人につき一部ずつ提出してください スミス （姓） （名） 田中 その他 雪 (続柄： ) 次郎 ） （2016 年 9 月時点 在籍レベル ５ （2016 年 9 月時点 ） 在籍レベル ） 寄付金の領収書発行希望（＄20 以上が対象です） ボランティア デポジットを希望し、$100 小切手を同封します。 保護者署名 申し込み日 ビクトリアヘリテッジ日本語学校 入学申込書 年 月 日 （2016-2017 年度） ＊＊生徒一人につき一部ずつ＊生徒一人につき一部ずつ提出してください ふりがな 学内使用氏名 (日本語表記) リーガル ネーム （姓） （名） 男・女 （Last Name） (Middle Name) (First Name） (英語表記) 生年月日 年 月 日（ 歳） 現地校学年 （2016 年 9 月時点） 住所 希望レベル （2016 年 9 月時点） 郵便番号 電話番号 保護者のメールアドレス 保護者の緊急電話番号 保護者および家族氏名 - 英語名の場合は英語表記 (カナダで使用のすべての氏名) (フリガナ) 父 母 その他 (続柄： 在籍 （2016 年 9 月時点 在籍レベル 兄弟／姉妹 学校に対する希望、アレルギー等 ） （2016 年 9 月時点 在籍レベル ） （2016 年 9 月時点 在籍レベル 寄付金の領収書発行希望（＄20 以上が対象です） ボランティア デポジットを希望し、$100 小切手を同封します。 保護者署名 申し込み日 年 月 日 ) ） Victoria Japanese Heritage Language School Society Consent Form Photo Release Permission I understand that occasionally photos and/or videos with comments of the students, classroom or other school activities, and their use are taken by members of the VJHLSS or are requested by the media or other organizations. I am aware that the VJHLSS screens these organizations and their intended use of images. I give my consent for members of the Society and media to take photos and videos for the 2016-2017 school year. □Yes □No School rules and regulations I have read and understood the rules set in place http://vicnihongo.com by the Victoria Japanese Heritage Language School Society for the 2016-2017 school year. . . Name of Student (please print) Name of Parent / Guardian (please print) . Name of Student (please print) .. Name of Student (please print) . Signature of Parent / Guardian . Date signed Victoria Japanese Heritage Language School Society Medical Form – Waiver In consideration of the Victoria Japanese Heritage Language School society, hereinafter called the “Society”, accepting as (a) student(s) for the 2016-2017 term: Name of Student: Medical Card #: _______________________________ The society should be aware of the student’s following medical (or other) conditions: . Name of Student: Medical Card #: _______________________________ The society should be aware of the student’s following medical (or other) conditions: . . Name of Student: Medical Card #: _______________________________ The society should be aware of the student’s following medical (or other) conditions: . Family Doctor Name: Dr._____________________________ Phone: _____________________________ (If you don't have a family doctor, please state so in the section above.) Parent/Guardian information Name Email Address Relationship home phone cell . Name Email Address Relationship home phone . cell . Emergency Contact (please provide an alternative emergency contact other than parent/guardian) Name Relationship *A contact within VJHLS is the best home phone cell . I, the undersigned parent/guardian, hereby agree to the following: 1. to promise to pay the applicable membership and tuition fees for the term as outlined in the schedules provided by the Society; 2. to permit qualified teachers or directors of the Society to provide emergency first aid to the above mentioned student(s) and arrange for necessary transportation to an appropriate medical facility in my absence; 3. to not to hold the society, its directors, and/or its teachers liable for any injuries to persons, which might be sustained by students, their families, guests, or others in the facilities used by the Society, or in activities which may occur outside; and 4. to not hold the Society, its directors, and/or its teachers responsible for students on their way to and from assigned classrooms for scheduled classes, and other Society activities. I agree to the conditions set forth herein, which I have read and understand. _______________________________________ Name of parent/ guardian (please print) ____________________________________ Signature of parent/ guardian _______________________________________ Date signed ____________________________________ Witness to above signature
© Copyright 2024 Paperzz
