KLMオランダ航空 宛 〒107－8549 東京都港区南青山1－1－1 新青山ビル西館9 階 FAX:03-6368-6980 To: KLM Royal Dutch Airlines New Aoyama Bidg. West 9F, 1-1-1 Minami-Aoyama, Minatoku, Tokyo 107-8549 FAX:03-6368-6980 年 月 日 日付/Date ふりがな お名前 Name フライングブルー会員番号 Flying Blue Number カテゴリー Category 法人契約企業名 Company ご利用便名 Flight Number 利用区間 Route ・C2000 ・Silver ・Platinum ・Ivory 月日 ご利用クラス Date Class ・Gold ・Others ※航空券控え・搭乗券半券（コピー可）をご添付下さい。 Passenger Receipt and Boarding Pass should be attached. ご住所 〒 Address お電話番号 ファックス番号 Phone FAX お手続きの詳細につきましては弊社ホームページwww.klm.co.jpをご覧下さい。 お手荷物事故の場合はこちらもご記入下さい。 Fill the blanks below if you have a baggage accident. 手荷物事故番号 (例：AMSKL12345) Irregularity Report Number 海外旅行保険 有 Insured or not （保険会社名） Yes ・ 無 No 日用品等ご請求金額 Total Amount for your expense ※領収書原本をご添付下さい。運送約款に基づく範囲内でのご弁済となります。 Receipts (Original) should be attached for reimbursement. 銀行口座 Bank Account in JAPAN 銀行名 支店名 口座種別 普通 ・ 当座 Account Type Ordinary/Current Bank Name Branch 口座番号 名義（ふりがな） Account No. Account Holder ※迅速なお手続きのためお振込み先の銀行口座をご記入下さい。なお、銀行口座の記入によって補償のお支払いを確約するものではございませんのでご了承ください。 Please kindly requested to fill your bank account for our swift action. ご用件、その他 Irregularity Details ※内容の正確を期するため、恐縮ながら弊社ではお電話でのご対応は承っておりません。予めご了承頂きますようお願い致します。 Claims should be accepted in a written form for our correct communication. (We do not receive phone calls)
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