MRI MRI 検査依頼書検査依頼書中間市立病院中間市立病院 MRNo．カルテ ID 当院記入検査日生年月日氏名紹介元医療機関名頭・頚部検査月日平成年月日時分 00 00 前 ☐MR ☐CT 平成年月日回 ☐MR ☐CT 平成年月日脳・後頭蓋窩・下垂体・眼窩・耳・副鼻腔・頚部（依頼医師名体 kg ）マグネビスト S ml× 本 ml× 本部肺・縦隔・心臓・乳腺・（）プロハンス S 腹部肝・胆・膵・脾・腎・副腎・MRCP・（）ボースデル骨盤子宮・卵巣・膀胱・前立腺・恥骨・坐骨・（）生理食塩水脊髄頚椎部・胸椎部・胸腰椎部・腰椎部・仙椎部・（） EOB プリモビスト）肢肩関節（左・右）・手関節（左・右）・（四ＭＲＡ重必須胸部位年 250ml×1 袋 ml× 本 10ml×1 本股関節（左・右）・膝関節（左・右）・足関節（左・右）脳・頚部・胸部・腹部・四肢（）その他 ☐単純 ☐造影【臨床診断】【病歴、臨床上の疑問点及び所見、検査目的】フィルム枚数枚依頼医師は必ず記入して下さい。全身状態 ☐不良・☐良鎮静 ☐要・☐不要酸素 ☐要・☐不要背臥位 ☐不可・☐可３０分安静 ☐不可・☐可 ☐徒歩入室方法 ☐車椅子 ☐ストレッチャ気管内挿入管 ☐有・☐無チューブ・点滴類 ☐有・☐無部位（）その他付属物（）妊娠 ☐＋・☐－・☐？喘息 ☐有・☐無有：造影禁忌 ☐有・☐無アレルギー感染症 ☐有・☐無・☐不明有の場合の名称（別紙『MRI 検査問診票』も必ずお願いいたします）ＭＲＩ検査をお受けになる方へＭＲＩ検査を受けるに当たって事前の注意事項 ◎ 検査当日の食事は普通におとりください。腹部や造影検査の場合は食事を控えて頂くこともあります。 ◎ 服用中のお薬は、医師からの指示がない限り通常通り服用してください。 ◎ 検査の都合で、検査時間がずれることがありますのでご了承ください。 ◎ この検査は、静かに寝ているだけですのでご安心ください。 ◎ 検査中は、ガンガンガンガンと工事をしているような大きな音がします。その対策として、音楽が流れているヘッドホンを着けていただいております。 ◎ 検査時間は、検査の内容によりますが、通常約 30 分程度、腹部や造影検査の場合は 1 時間程度かかります。 ◎ 検査開始前にトイレを済ませておいてください。 ◎ 検査当日、下着は金属の付いてないものを着用してください。原則として、検査着に着替えていただきます。 ◎ 目の化粧（マスカラなど）やラメ入りの化粧は、事前に落としておいてください。 ◎ この検査は強力な磁石（磁場）の中で行いますので、磁石の影響を受ける物は一切検査室内に持ち込めません。そのため、下記の物品は持参されないか、持参された場合は検査前にロッカーにお入れください。検査前に金属探知機でチェックさせていただくこともございますのでご了承ください。磁気カード類（キャッシュカード・テレホンカード等）ネックレス補聴器携帯電話イヤリング万年筆ピアスボールペン金属の付いた衣類ヘアピンライター時計眼鏡ネクタイピンエレキバン財布指輪鍵入れ歯使い捨てカイロその他金属類 ◎ 次のような方は検査ができない場合もありますので、必ず主治医または看護師・技師に申し出てください。＊心疾患のためのペースメーカー使用者、心臓人工弁設置者。＊人工内耳の方。＊過去に何らかの手術を受けた方で、体内に手術用クリップ、針金、釘などを有する方。＊戦傷、外傷等で体内に金属片が残存する方。＊妊娠中、妊娠の疑いのある方。＊針治療で体内に置針している方。＊金属製の義眼を使用している方。＊閉所恐怖症など狭い場所が苦手な方。＊刺青のある方。＊その他に体内に金属がある方。中間市立病院代表電話番号 093-245-0981