個別指導塾ＣＯＭＢＩ＋２０　入塾申込書
申込日
年
月
日
フリガナ
生徒指名
男　・　女　学校名
生年月日
（西暦）
小学校
中学校
高　校
立
年　月　日　学　年
年
〒
住　所
自宅
電話番号
ＦＡＸ
携帯
フリガナ
保護者指名
印　本人との続柄
生年月日
（西暦）
年　月　日　〒
住　所
自宅
電話番号
緊急連絡先
ＦＡＸ
携帯
連絡先名
受講教室
電話番号
教室　小　学　生
受講科目
（月あたりの 中　学　生
受講コマ数）
通常コース
入塾金
円　○　講師１名対生徒２名
○　講師１名対生徒１名
算数
国語
理科
社会
（　）
（　）
（　）
（　）
英語
数学
国語
理科
社会
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
数学
国語
理科
社会
（　）
（　）
（　）
（　）
英語
数学
国語
理科
社会
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
＋２０点
保証コース
高　校　生
入塾金
受講形態
－
○　保護者・兄弟姉妹在籍
免除額
円　お支払額
＝
円　教　室
○　在籍生徒紹介
氏　名
教室　○　その他
月額授業料
円/月　維持費
円/月　生　徒　番　号　※当塾使用欄
生徒写真

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