201007
研究者 国際研究交流大学村東京国際交流館 入居申請希望書
Researcher Application form for the Tokyo International Exchange Center
年
学部
所属
Faculty
年
Period of Contract
月
Year
日∼
month
年
月
day
日
year
英字
month
day
国籍
Alphabet
氏名
日
受入身分
Position
(Faculty)
受入期間
月
Nationality
漢字（or ｶﾅ）
生年月日
Name
Date of Birth
Kanji or
□ 男 Male
年
Katakana
□ 女 Female
year/ month/ day
在留資格（予定）
Type of Visa
□ 教授 Professor
日
□ 文化活動 Cultural Activities
(外国籍の場合のみチェックしてください)
〒
現住所
□ 研究 Researcher
月
TEL
TEL(Cellular phone)
Address
E-Mail
□ 民間アパート apartment □慶應の宿舎 Housing leased by Keio
現在の住居形態
Current housing
現在の家賃
（宿舎名 name of residence
）
□その他 other（
）
家賃 monthly rent：
円／月(yen/month)
Current rent
年
希望入居期間
year
Desired period of
月
日∼
month
day
年
月
year
日（２年以内）
month
day (period must be less than
2 years)
residence
□ なし No
□ あり Yes (下欄も記入のこと please fill out the followings.)
JASSO（日本学生支
援機構）宿舎の入居
期間 Period of residence
経験
(yyyy/mm/dd) From
/
/
to
/
/
Have you ever lived in
JASSO dormitory?
(宿舎名 Name of dormitory:
）
入居希望タイプ
□単身用 A
□夫婦用
Type
Single A
Couple
□単身用 B
□家族用
印または署名
内線：
E-Mail
以下は記入しないでください。(Office use only)
面接日
推薦の可否
□ 推薦
□面接済
Family
氏名：
受入教員
受付印
Single B
□非推薦