フェイスシート （作成⽇日：平成 年年 ⽉月 ⽇日 学年年： ） ⽒氏名・住所など 性 別 ふりがな 電話番号 ⽒氏 名 本 ⼈人 診断名 ⼿手帳名 ⽣生年年⽉月⽇日 年年 ⽉月 男 ・ ⼥女女 ・ ・ ⾝身体 ・ 療療育 ・ 精神保健福祉 （級あるいは判定 ） （ 年年・ ⽉月・ ⽇日 交付） ⽒氏 名 保護者 住 所 〒 ⽒氏名 緊急連絡先 電話番号 続柄 携帯メールアドレス 家 族 構 成 図 ⽒氏 名 ⽣生年年⽉月⽇日 ・ 学 年年 続 柄 家族構成 在籍校 学 校 名 担当教諭 および 在籍・ 通級 通常校の場合 ⽀支援級 ・ 通常学級 ・ 通級（種類とかあれば ） 1/6 ページ 妊娠・出産・発育の様⼦子 胎⽣生期 妊娠中の病気など ： 無 ・ 有（病名 ） 妊娠期間 出⽣生期 ・妊娠期に気になったこと 妊娠中の⺟母親の健康状態 ： 良良 ・ 他 ・医師の診断や出産時に気になったこと 出⽣生体重 分 娩 普通 ・ 逆⼦子 ・ 鉗⼦子 ・ 吸引 ・ 帝王切切開 ・ 他 様 ⼦子 普通 ・ 衰弱 ・ 仮死 ・ 双⼦子 ・ 臍帯てん連絡 ・ 他 泣き⽅方 ⻩黄 疸 良良好 ・ 他 （アプガースコア APS ） 普通 ・ 軽 ・ 重 保育器使⽤用 無・有（ ⽇日） ⾸首の座り （ 歳 ⽉月） はいはい （ 歳 ⽉月） ・乳幼児期、幼児期に気になったこと ⼀一⼈人歩き （ 歳 ⽉月） ⼈人⾒見見知り （ 歳 ⽉月） 乳幼児期 指差し （ 歳 ⽉月） ⽚片⾔言を⾔言う（ 歳 ⽉月） おしっこやうんちを予告する （ 歳 ⽉月） ⼀一⼈人でおしっこ（ 歳 ⽉月）・ うんち（ 歳 ⽉月） トレーナーなどの簡単な服を⼀一⼈人で着替える（ 歳 ⽉月） 療療育・教育の状況 ・備考（就学の場の変更更・通級等） 幼児期 ⼩小学校 中学校 ⾼高校 医療療にかかわる特記事項 特記すべき⽣生育歴及びその他の事項 2/6 ページ 得意なこと苦⼿手なことなど ・得意なこと ・趣味 ・好きな⾳音楽 得意なこと、好きな ・好きなテレビ番組 こと、興味・関⼼心の ・好きな⾷食べ物 強いこと ・その他（⾃自由記述） ・苦⼿手なこと ・嫌いなこと 苦⼿手なこと、嫌いな こと、さけなければ ・嫌いな⾷食べ物 ・その他（⾃自由記述） ならないこと 現在の様⼦子 利利⽤用者の現在の様⼦子 利利⽤用者の希望や思い 気になるところ 本⼈人が対処していること きづいたこと １．睡眠 睡眠時間 問題点 （ 有 ・ 無 ） 記述： 昼夜の逆転 （ 有 ・ 無 ） ⼼心の安定 ２．情緒の安定 ◯ 安定している ・ 時々不不安定 ・ 不不安定 ◯ 不不安定になる要因・時期: ◯ 周囲とのトラブル （ なし ・ 時々ある ・ ある ） １．⾐衣服の着脱 ◯ 上⾐衣服の着脱 ・ひとりでできる ・できるが不不完全、⾒見見守り必要 ⾝身辺⾃自⽴立立 ・⼀一部、⽀支援が必要 ・全⾯面⽀支援 ◯ ズボン・パンツの着脱 ・ひとりでできる ・できるが不不完全、⾒見見守り必要 ・⼀一部、⽀支援が必要 ・全⾯面⽀支援 3/6 ページ 利利⽤用者の現在の様⼦子 利利⽤用者の希望や思い 気になるところ 本⼈人が対処していること きづいたこと ◯ 靴下の着脱 ・ひとりでできる ・できるが不不完全、⾒見見守り必要 ・⼀一部、⽀支援が必要 ・全⾯面⽀支援 ◯ 靴の着脱 ⾝身辺⾃自⽴立立 ・ひとりでできる ・できるが不不完全、⾒見見守り必要 ・⼀一部、⽀支援が必要 ・全⾯面⽀支援 ２．トイレ ・ひとりでできる ・できるが不不完全、⾒見見守り必要 ・⼀一部、⽀支援(後始末など)が必要 ・全⾯面⽀支援 ・オムツ １．周囲から本⼈人にどう伝えるか伝わるか ◯周囲からの⾳音声⾔言語が ・理理解できる ・少し理理解できる ・あまり理理解できない ◯その他のよく伝わる⼿手⽴立立て ・⾝身振り ・指差し ・書いた⽂文 ・絵や写真 コ ・うまく伝わる手立てがない ミ ◯本⼈人からの⾳音声⾔言語が ２．本⼈人から周囲にどう伝えるか伝わるか ・周囲によく理理解できる ・⼀一部理理解できる ・理理解不不可 ュ しゃべってはいるが ・一方的である ・場に合わない ・単語での具体的な要求ができる ニ ・「いや」「いい」快・不不快は⾔言える ・言葉を思い出したり、考えをまとめるのがむつかしい ケ ◯⾳音声⾔言語以外で伝える⽅方法 ・サイン⾔言語（⼿手話など） ・⾝身振り ｜ ・指差し ・⼈人の腕を持つ（クレーン） ・絵や写真カードを渡す ・具体物を渡す シ ・その他（ ） ョ ・⽂文が理理解できる ・⽂文が理理解できない ３．⽂文字や⽂文の理理解 ・単語が理理解できる ・単語が理理解できない ン ◯読める⽂文字に◯印 a ひらがな b カタカナ c 漢字 d ローマ字 ４．⽂文字や⽂文での表現 ・⽂文が書ける ・⽂文が書けない ・単語が書ける ・単語が書けない ◯書ける⽂文字に◯印 a ひらがな b カタカナ c 漢字 d ローマ字 4/6 ページ 利利⽤用者の現在の様⼦子 １．卓上電話や携帯電話の使⽤用 ◯電話をかける（可能なことに◯） a かけることができる 機 ｂ 自宅等、決まったところならできる c 人に番号を押してもらい、話をする 器 ｄ 電話をかけることも話すこともできない ◯携帯電話を持っていますか の a 持っている ｂ 将来持ちたいと思っている 利利 c いらない・無関心 ２．携帯・パソコン等でのインターネットの活⽤用 ⽤用 a 機器を操作して、インターネットで検索する、 ソフト・アプリ・ゲームをするなど活用できる b 今はできないが、興味を持っている。 c 興味もないし、操作もできない。 １．買い物（コンビニ・スーパー・店など） a 一人で買い物ができる。 買 い 物 お釣りも確認できる。 ｂ 支援は必要。買い物に興味がある。 c 自動販売機なら買うことができる。 ｄ 買い物に無関心。 e 自分で自分の物を買う機会が少ない １．挨拶・ありがとう・すみません等が 社 会 活 動 ス キ ル a 促しなしで言える。 ｂ 促すと言える。 c 言わない。 ２．交通ルールや順番などを守れる ・信号の⾊色の意味がわかる（⾚赤で⽌止まり、⻘青で進む） ・信号の⾊色の意味がわからない（⾚赤でも進む） ・順番がわかって待てる ・順番がわからず、待てない ⾒見見 と お し １．みとおしや⼿手順がわかるために a 見てわかるスケジュールを使っている ・絵や写真と文字の併用 ・文字のみ b 見てわかるスケジュールを使っていない 5/6 ページ 利利⽤用者の希望や思い 気になるところ 本⼈人が対処していること きづいたこと １⽇日の⽣生活の流流れ 起床・帰宅宅後の過ごし⽅方・三度度の⾷食事の時刻・余暇の過ごし⽅方（TVや本その他）⼊入浴・就寝などの時刻を記⼊入 【平⽇日】 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 3:00 【休⽇日】 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 3:00 その他なんでも伝えたいことがあれば 6/6 ページ
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