自費診療料金表(税抜き)　※は内税
初診・再診・処方箋
経口避妊薬
初診料
2,820円
ノルレボ錠0.75mg　※
14,000円
診察券
100円
トリキュラー21（1周期分）
3,000円
再診料
760円
トリキュラー28（１周期分）
3,000円
再診料
1,280円
シンフェーズ28（1周期分）
3,000円
夜間・早朝加算等
500円
マーベロン28
3,000円
処方箋(6種以下・その他)
680円
ディアーネ
4,500円
処方箋料(一般名・6種以下)
700円
電話再診
760円
補助薬品
ウォーレンスペッサリー
紹介状・証明書・その他
2,500円
産み分けゼリー
不妊治療受診等証明書
3,000円
妊婦紹介状
3,000円
10,000円
リンカルS
3,500円
ED補助薬品
基礎体温表　※
360円
サンビーマー
700円
バイアグラ膣坐薬
1,000円
1,296円
バイアグラ50mg
1,300円
更年期手帳・HRTの本
210円
シアリス5mg　※
1,440円
ピルノート・更年期手帳
216円
シアリス10mg　※
1,540円
コンテナ
150円
シアリス20mg　※
1,750円
本代
ART個別説明(60分)
延長代15分毎
郵送料
2,000円
検査
500円
100円
がん検診・妊婦健診
HPV検査
25,000円
AMH測定
7,500円
U-黄体形成ホルモン定性
1,060円
乳がん検診
6,000円
抗精子抗体検査
10,000円
子宮頸がん検診
3,400円
AZF検査
30,000円
子宮体がん検診
6,700円
子宮卵管造影
約8,000円
子宮頸がん・子宮体がん検診
8,600円
ヒューナー検査
約500円
妊婦健診
5,250円
子宮鏡検査
約3,000円
通水療法
約3,000円
※妊婦健診は補助券をご利用いただけます
超音波検査(胸腹部)2回目～
4,770円
超音波検査(胸腹部)月初め
5,300円
※上記の料金とは別に診察代、処置代などがかかる場合があります。
※これらは予告なしに変更することがあります。
高橋レディースクリニック
自費診療料金表(税抜き)　※は内税
不妊治療
不妊治療　胚移植ホルモン剤
人工授精
12,600円
プロギノーバ錠
200円
採卵
60,000円
エストロゲン軟膏
体外受精
15,000円
ルティナス膣錠100mg
500円
顕微授精
210,000円
プロゲステロン膣坐薬500mg
900円
プロゲステロンデポー125mg
130円
1,000円
胚盤胞培養
30,000円
新鮮胚移植
60,000円
胚凍結(１年間保管)
70,000円
凍結胚延長(1年間)
70,000円
DHEA
4,350円
凍結胚移植
90,000円
インターパンチ（30包）
3,300円
Embryo Glue
29,500円
インターパンチ（60包）
6,600円
アシステッドハッチング
20,000円
インターパンチ（90包）
9,900円
凍結胚移植中止(融解料金)
30,000円
インターパンチ（180包）
精子凍結(３ヶ月保管)
20,000円
アグリマックス　※
凍結精子延長(１ヶ月)
4,000円
不妊治療　サプリメント
18,000円
6,480円
不妊治療　その他
不妊治療　ホルモン注射
卵胞計測
1,880円
自己注射指導料
1,000円
膣洗浄・フランセチンパウダー
HMG75単位
1,240円
ET練習
3,000円
HMG150単位
1,640円
HSGカテーテル
2,500円
HMG225単位
2,880円
ラミセル(１本分)
1,200円
HMG450単位
4,920円
HMGフェリング75単位
1,240円
HMGフェリング150単位
1,640円
POCマイクロアレイ
30,000円
フォリスチム注射75
3,740円
POC染色体検査
80,000円
フォリスチム注射150
7,000円
フォリスチムP注射75
1,460円
フォリスチムP注射150
1,780円
運動精子機能検査
4,750円
フォリスチムP注射225
3,240円
精子受精能・サバイバルテスト
2,500円
セトロタイド
8,000円
精液ドック
5,000円
HCG5000単位
490円
流産胎児染色体検査
精液検査
380円
※上記の料金とは別に診察代、処置代などがかかる場合があります。
※これらは予告なしに変更することがあります。
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