（様式第１号）
立候補届
公益社団法人滋賀県理学療法士会
選挙管理委員会
委員長 小澤 和義
年
月
届出者氏名
日
㊞
平成 28 年度定期総会において選挙される役員に立候補したく、下記の通り届
け出ます。
記
１．立候補者氏名：
２．生年月日： 昭和・平成
㊞
年
月
日
年齢
歳
３．勤務先名：
所在地：
電話番号：
４．立候補する役員名：
５．立候補の主旨（４００字詰め原稿用紙１枚以内）：別紙
以上