株主優待券・割引運賃・FAX依頼書ご依頼日：平成年　月　日　曜日　リバティウイング株式会社　FAX番号092-554-3150 ■ご搭乗者代表者様（性別は男女のいずれかに○を付けて下さい。）フリガナセイ　氏名（漢字）姓メイ性別名男/女 FAXに記載の個人情報は、航空券の手配にのために必要な範囲内での各航空会社へ提供することに同意のうえ旅行に申し込みます年齢歳 ■ご住所（送付先宛名の欄は、チケット送付先が代表者様と同じ場合は「同上」を、違う場合は漢字氏名をご記入下さい）送付先宛名郵便番号都道府県県市町村名マンション名　部屋番号等 ■ご連絡先電話番号 FAX番号携帯番号 E-メール ■ご同行者様（カナでご記入下さい。性別は男女のいずれかに○を付けて下さい。） 2 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 3 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 4 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 5 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 6 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 7 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 8 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 9 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 10 セイ　メイ性別男　/　女年齢歳 ■運賃種別　運賃種別（ANA/JAL/SNA) 予約期間予約の変更 1 往復運賃出発の2ヶ月前から当日（弊社では前日の昼12時まで）可 2 特割1・特便割引1・特得1 出発の2ヶ月前から前日（弊社では前日の昼12時まで）不可 3 特割7・特便割引7・特得7 出発の2ヶ月前から出発7日前までの予約不可 4 旅割・先得・特得28 出発の2ヶ月前から28日前までの予約不可 5 格安航空券（株主優待券）出発の2ヶ月前から当日（弊社では前日の昼12時まで）可 6 よくわからないので、一番安い運賃を希望。希望に○・× ※ 運賃種別がおわかりの方は、1～5までのご希望の運賃に○を付けてください。 ※ 運賃種別がよくわからない方は、6に○を付けてください。 ※ 上記運賃以外の運賃（65歳以上・身障者・・等）は直接お電話でお申込下さい。 ■ご搭乗日程（便名などがわからない場合は、ご希望の時間帯を備考欄にご記入下さい） 1.往路・出発日往路区間航空会社第一希望第二希望月　日　曜日 2.復路・帰着日月　日　曜日空港　空港復路区間空港　空港便便航空会社第一希望第二希望便備考便 ■回答方法弊社では、「回答は全てTEL」としていますので予めご了承下さい。 ※ FAXやメールでの回答ですと、タイムラグが発生しますのでお電話のみ回答とさせて頂きます。備考 ※ 営業時間中のFAXは、当日に回答いたします。営業時間終了後のFAXは、翌営業日に回答します。 ■備考（ご同行者様で出発日・時間が違う場合、又は質問事項等がございましたらご記入下さい） ※ FAXでのお申込みは、ご出発予定日の前日・昼12：00までとなります。（土曜・日曜は除く） ※ ここでFAXされても予約完了にはなりませんのでご安心下さい。お客様の了承を得て正式予約完了と致します。 ※ 上記個人情報は、チケット（必要書面）の郵送以外に利用することは一切ございません。