ＦＡＸ　注文依頼書
株式会社　ウエハラ　殿
平成　年　月　日
〒360-0017　埼玉県熊谷市小曽根1285
ＴＥＬ ： 048-523-3950
ＦＡＸ ： 048-523-3931
下記の製品を注文致します。
担当　植原　通之
御社希望納期　月　日
（　ご発注者様　）
物件名
お届け先
郵便番号
ご住所
〒　－
御社名
印
お届け先
ご住所
ＴＥＬ
お届け先
電話番号
ＦＡＸ
A　「代金引換」
ヤマト運輸　株式会社　決済方法
B　「銀行振込」
三井住友銀行　熊谷支店
普通預金　４１５３２６８
株式会社　ウエハラ
Ａ か Ｂ、どちらかに ○ をお願い致します。
既存鉄筋コンクリート基礎用
番号
✔
□
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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☆（代金引換）　→　翌日発送になります。
（※　代金引換・銀行お振込手数料のご負担をお願いしております。）　✔ はご発注者様確認用チェックになります。
□
DPA-住技-９-１　ブーメラン工法技術評価製品
ガードブーメラン20
☆（銀行振込）　→　ご入金確認後、翌日発送になります。
5～8は首長さ寸法をお選び下さい。 数　量　（セット）
（柱頭部補強） （左右対称）
セット
ガードブーメランビス25 （柱頭部補強） （左右対称）
セット
ガードアンカー12　（左右対称）
アンカーボルトＭ１２ｍｍと同等品
セット
ガードブーメランアンカー20 （左右対称）
６１ｍｍ　・　６８ｍｍ　・　７５ｍｍ
セット
ガードブーメランアンカー25　（左右対称）
６１ｍｍ　・　６８ｍｍ　・　７５ｍｍ
セット
ガードブーメランビスアンカー25
（左右対称）
６１ｍｍ　・　６８ｍｍ　・　７５ｍｍ
セット
ガードブーメランビスアンカー30
（左右対称）
６１ｍｍ　・　６８ｍｍ　・　７５ｍｍ
セット
ガードホールダウン25・右　【基礎取付方向から見て（　右　）側取付用】
セット
ガードホールダウン25・左　【基礎取付方向から見て（　左　）側取付用】
セット
ガードホールダウン30・右　【基礎取付方向から見て（　右　）側取付用】
セット
ガードホールダウン30・左　【基礎取付方向から見て（　左　）側取付用】
セット
ガードピースホールダウン20　（左右対称）
セット
（左右対称）
セット
ガードピースホールダウン25　✔ オリジナル製品　【助成金対象外】
番号 □
1
2
3
4
□ ガードハウス　【外付けホールダウン】 （左右対称）
【基礎取付方向から見て（　右　）側取付用】
□ ガードホールダウン真壁20・右
【基礎取付方向から見て（　左　）側取付用】
□ ガードホールダウン真壁20・左
□
＊　ご注文ありがとうございました。　ご注文内容請求書をＦＡＸさせて頂きます。
数　量　（セット）
セット
セット
セット
セット

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