ＫＤＤＩ DNSホスティングサービスご利用申込書（兼ドメイン名登録申請書） ドメイン名登録申請書 KDDI株式会社 御中 申込年月日 ※NE/GRドメイン名の新規取得につきましては、別紙 JPRS所定用紙の記入・捺印が必要になります。 種別 〒 ご希望ドメイン名 住所 お申込者 カナ 組織名 TEL カナ 貴社名 印 部署名 氏名 和文 英文 メールアドレス（必須） ご担当 ドメイン名 登録申請者 ※1 住所 （和文） 都道 府県 〒 市区 ※開通通知は本項記載のメールアドレス宛に配信されます。必ず利用可能なメールアドレスを記載願います。 〒 住所 （英文） 住所 Japan 請求先 TEL カナ 請求先 名称 登記年月日＊ ※←↓は法人での申請の場合のみご記入。 登記地住所＊ 和文 ご利用ドメイン名 □ ドメイン 種別 □ □ □ しない ※2 指定事業者変更 指定事業者名 しない ※2 指定事業者変更 割当済gtldドメイン名を利用する AUTH CODE サブドメイン名を利用する （※親ドメイン名のDNSにて設定が必要です） 英文 和文 英文 割当済JPドメイン名を利用する □ 正引きタイプ タイプ 役職 ＊ 代表者名＊ JPドメイン名／gTLDを新規申請する。 □ 逆引きタイプ □ 正引き＋逆引きタイプ ネームサーバ 変更希望日 ※gTLDの場合は土日・祝日指定不可 ※15営業日以降の日付をご指定願います。指定事業者変更を伴なう場合、移行元指定事業者の手続き状況 によりご要望に添えない場合もございます。※新規ドメイン名取得や他社管理ドメイン名の場合は記入不要です。 ※逆引きが必要な場合は、KDDI担当営業もしくは法人お客さまセンターへお問合せください。 KDDIホスティングまたはKDDIインターネットをご利用のお客様 JPドメイン名 申請および 担当者情報 ※3 gTLDの場合は 記載不要です。 担当者名 ※4 住所 （和文） 和文 役職 和文 ＊ 英文 英文 都道 府県 〒 住所 （英文） 市区 Japan ご利用番号 電話番号 FAX メールアドレス webpage ＊＊ ご利用IPアドレス空間 □ KDDIインターネットとの合算請求を希望 ＊汎用ドメイン名申請の場合は記入不要です。 ＊＊属性型ドメイン名申請の場合は記入不要です。 お客様コード 備考欄 ※1 お申込者とドメイン名所有組織名が異なる場合でも、弊社は両者間で合意しているとしてお申込を承り本書記載のとおり申請致します。 ※2 KDDIが管理指定事業者でない場合、DB更新等の申請をすることができませんのでご注意ください。 KDDI 記入欄 K W アクセス 番号 担当営業 社員番号 契約先 コード 営業部門 部門コード 請求先 コード 代理店 コード 統合AC 代理店名 − − ※3 属性型ドメイン名申請の場合は登録担当者及び技術担当者としてJPRSに登録いたします。必ずドメイン名の申請者の役員、従業員または構成員の中から選出して下さい。汎用JPドメイン 名申請の場合は公開連絡窓口情報として公開されます。また汎用ＪＰドメイン名の場合、名前・電話番号・メール以外の項目は任意項目となります。 ※4 汎用JPドメイン申請の場合で、対象のドメイン所有者が組織である際は、組織名称のみ記載頂いても受付可能です。 ※5 ドメイン名を登録申請される場合は、必ず別紙「KDDIインターネットJPドメイン名取得代行・維持管理サービス規約」又は「ＫＤＤＩインターネットgTLD取得代行サービス規約」及び「統一ドメイ ンネーム紛争処理方針」にご同意頂いた上でお申込下さい。 ●このお申込による契約はKDDI株式会社の総合オープン通信網サービス契約約款及びKDDIドメイン名取得代行・維持管理サービス規約によります。 ●本サービスの最低利用期間は６ヶ月となっております。解約は所定の様式の書面により、ＫＤＤＩ株式会社ご通知下さい。 ●弊社が本申込書にて取得する個人情報につきましては、①本サービスの提供、②料金請求業務、③弊社既存サービス・新サービスのご案内、④アンケート調査の実施、⑤利用促進等を目 的としたキャンペーンの実施、⑥サービスの開発・評価・改善、⑦その他契約約款等に定める目的に利用いたします。
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