補装具等の状況

様式- 20（補装具等の状況）
はぐねっと
補装具等の状況
品　名
様　式
普通（普通　・　片手）
自走式
アクティブ（普通　・　片手）
車いす電動（コントローラー、アシストタイプ）
その他（　）
車いす
介護用
シーティングバギー
車いすその他のバギー（　）
はぐねっと
品　名
決定通知
年月
年　月
業者名
プロンボード
立位保持スーパインボード
装置スタンディングボード
杖
その他
ロフストランドクラッチ
その他（　）
年　月
年　月
年　月
年　月
ひざ立位ひざ立位ボード
装置ライダーチェアー
年　月
靴
年　月
年　月
年　月
年　月
整形靴
シューホン
ＳＬＢ
ＬＬＢ
骨盤帯付ＬＬＢ
オーバーシューズ
年　月
歩行器
年　月
年　月
年　月
ＳＲＣ
ＰＣＷ
Ｕ字型
Ｌ字型
その他（　）
決定通知
年月
年　月
年　月
座位保持木フレーム
いす金属フレーム
様　式
年　月
年　月
年　月
年　月
机
机（普通、カット式天板）
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
その他
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
業者名

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