保医発0428第２号
平成23年４月28日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成23年５月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成23年５月
１日から平成23年６月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成23年７月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成23年７月１日以降に適用される機能区分及び保険償還価格等詳細については、別
途通知する。
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
22200BZX00687000
販売名
カンガルー Ｊoeyポンプ
製品名
製品コード
カンガルーＪＯＥＹポンプ
4987578125617
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
コヴィディエン ジャパン株式会社
注入ポンプ（Ⅲ）
ＣＴ撮影装置
222ACBZX00035000
Ｏｐｔｉｍａ ＣＴ５８０ シリーズ
Ｏｐｔｉｍａ ＣＴ５８０ シリーズ
ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社
222ACBZX00083000
東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＰＲＩＭＥ ＴＳＸ－３０２Ａ
東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＰＲＩＭＥ ＴＳＸ－３０２Ａ
東芝メディカルシステムズ株式会社
ＣＴ撮影装置
22300BZX00157000
ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社
モニタ
22300BZX00180000
ＴＭ
ＣＡＲＥＳＣＡＰＥＴＭ ベッドサイドモニタ Ｂ６５０
ＣＡＲＥＳＣＡＰＥ ベッドサイドモニタ Ｂ６５０
マルチカラーレーザ光凝固装置ビズラス ＴＲＩＯＮⅡ マルチカラーレーザ光凝固装置ビズラス ＴＲＩＯＮⅡ 4582279940295
カールツァイスメディテック株式会社
眼科用光凝固装置
223AABZX00014000
超音波診断装置 Ｎｅｍｉｏ ＭＸ ＳＳＡ－５９０Ａ
超音波診断装置 Ｎｅｍｉｏ ＭＸ ＳＳＡ－５９０Ａ
東芝メディカルシステムズ株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
223AABZX00032000
超音波計測・診断システム ＵＤ－８０００ＡＢ
超音波計測・診断システム ＵＤ－８０００ＡＢ
株式会社トーメーコーポレーション
超音波検査装置（Ⅰ）
223ABBZX00020000
デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－２５００ デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－２５００
4582273602557
富士フイルム株式会社
223ABBZX00020000
223ABBZX00021000
診断用Ｘ線装置
デジタル撮影装置
デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－２０００ デジタル式乳房用Ｘ線診断装置 ＦＤＲ ＭＳ－２０００
富士フイルム株式会社
223ABBZX00021000
診断用Ｘ線装置
デジタル撮影装置
223ABBZX00030000
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｖ３
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｖ３
4953170310409
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
223ABBZX00031000
ＥＮＤＯＥＹＥ ＦＬＥＸ 先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹ
ＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｓ１９０－５
胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ ＴＹＰＥ Ｙ０
００４
移動型Ｘ線装置 Ｓｉｒｉｕｓ Ｕｂｉｑｕｉｔａｓ２
ＥＮＤＯＥＹＥ ＦＬＥＸ 先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹ 4953170310348
ＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｓ１９０－５
胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918353
００４
Ｓｉｒｉｕｓ Ｕｂｉｑｕｉｔａｓ２
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
223ABBZX00033000
223ABBZX00037000
（別紙）
株式会社日立メディコ
223ABBZX00037000
診断用Ｘ線装置
デジタル撮影装置
223ACBZX00010000
Ｉｎｇｅｎｕｉｔｙ ＣＴ シリーズ
Ｉｎｇｅｎｕｉｔｙ ＣＴ／Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ ｅＣＴ
223AGBZX00058000
ＥＤＡＮ Ｈ１００Ｂ パルスオキシメータ
ＥＤＡＮ Ｈ１００Ｂ パルスオキシメータ
223AGBZX00078000
コンフォライフ ＳＬ－３
コンフォライフ ＳＬ－３
4562124291819
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
紫明半導体株式会社
ＣＴ撮影装置
4560235470062
株式会社医器研
酸素供給装置（Ⅰ）
パルスオキシメータ
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
22000BZX01610000
販売名
テクニス ワンピース
製品名
製品コード
ＺＣＢ００
5050474534612
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
エイエムオー・ジャパン株式会社
後房レンズ
5050474534629
5050474531925
5050474531932
5050474531949
5050474531956
5050474531963
5050474531970
5050474531987
5050474531994
220ADBZX00086000
スペクトラルドメイン ＯＣＴ ＳＰＯＣＴ－ＨＲ
スペクトラルドメイン ＯＣＴ ＳＰＯＣＴ－ＨＲ ライト
5907693641501
キヤノンマーケティングジャパン株式会社
眼底三次元画像解析装置
221AABZX00175000
無散瞳眼底カメラ ＴＲＣ－ＮＷ８Ｆ
無散瞳眼底カメラ ＴＲＣ－ＮＷ８Ｆ
4562123285277
株式会社トプコン
眼底カメラ（Ⅱ）
22200BZX00135000
ダイナスコープ ７０００シリーズ ＤＳ－７７００システ セントラルモニタ ＤＳ－７７４０Ｗ
ム
ワインマン シリーズ
ワインマン バランス ＪＰ
4538612226823
フクダ電子株式会社
モニタ
4987722500017
日本エア・リキード株式会社
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
220ADBZX00086000
22200BZX00747000
22200BZX00747000
眼底カメラ（Ⅰ）
ワインマン バランス ２ ＪＰ
4987722500024
ワインマン バランス ＪＰ
4987722500017
ワインマン バランス ２ ＪＰ
4987722500024
1
人工呼吸器
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
20600BZZ00233000
販売名
トップ栄養カテーテル
別表１のとおり
ＡＴＷ ガイドワイヤー
トップ 栄養カテーテル ３ Ｆｒ－３５
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ４ Ｆｒ－４０
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ５ Ｆｒ－５０
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ６ Ｆｒ－６０
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－８０
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ３ Ｆｒ－３５
パー Ｙ－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ４ Ｆｒ－４０
パー Ｙ－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ５ Ｆｒ－５０
パー Ｙ－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ６ Ｆｒ－６０
パー Ｙ－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－８０
パー Ｙ－Ｘ 不透過
ＡＴＷ ペリフェラルガイドワイヤー
20600BZZ00233000
21200BZY00587000
製品名
製品コード
保険適用希望者
株式会社トップ
カテーテルテー
4996404209018
カテーテルテー
4996404209025
カテーテルテー
4996404209032
カテーテルテー
4996404209049
カテーテルテー
4996404209063
カテーテルテー
4996404209216
カテーテルテー
4996404209223
カテーテルテー
4996404209230
カテーテルテー
4996404209247
カテーテルテー
4996404209261
ＡＴＷ ペリフェラルマーカーワイヤー
4987482752336
¥175
¥140
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ･Ｓ)
¥134,000
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ･Ｌ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨
頸部用
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体
用合金Ⅰ)
062 大腿骨外側固定用内副子 (7) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽ
ｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
062 大腿骨外側固定用内副子 (8) 圧迫固定ｽｸﾘｭｰ
(生体用合金Ⅰ)
¥31,400
ＣＫＡアウターヘッド
別表２のとおり
日本メディカルマテリアル株式会社
21400BZZ00180000
ユニテック ＣＨＳ システム
別表３のとおり
株式会社日本ユニテック
つば用ロッキングピン
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
償還価格
(円)
¥17,600
4987482752343
21200BZZ00352A02
21400BZZ00180000
決定機能区分
4562164242239
¥6,790
¥20,000
4562164242246
4562164242253
4562164242260
4562164242277
4562164242284
4562164242291
4562164242307
4562164242314
4562164242321
4562164242338
4562164242345
4562164242352
4562164242369
21400BZZ00180000
別表４のとおり
21400BZZ00180000
別表５のとおり
21400BZZ00180000
別表６のとおり
21400BZZ00180000
別表７のとおり
21400BZZ00180000
別表８のとおり
21400BZZ00180000
別表９のとおり
21400BZZ00180000
ロックスクリュー
4562164242659
2
¥114,000
¥74,300
¥109,000
¥40,100
¥87,200
¥9,180
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00180000
販売名
ユニテック ＣＨＳ システム
製品名
ロックスクリュー
製品コード
4562164242666
保険適用希望者
株式会社日本ユニテック
決定機能区分
償還価格
(円)
062 大腿骨外側固定用内副子 (8) 圧迫固定ｽｸﾘｭｰ
(生体用合金Ⅰ)
¥9,180
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)
¥3,030
株式会社日本エム・ディ・エム
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ･Ｌ)
¥31,400
4560249950734
株式会社ハイレックスコーポレーション
¥36,000
ＨＯＹＡ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｱ 腸骨稜用
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｱ 腸骨稜用
¥75,100
4562164242673
21400BZZ00180000
ワッシャー
4560166641104
4560166641111
4560166641128
4560166641135
4560166641142
4560166641159
4560166641166
4560166641173
21500BZZ00616000
ＭＤＭ コンプレッション ヒップ スクリュー システム
つば用ワッシャー
4562164242086
ロックアダプター
4562164242680
サブラグスクリュー
4546937070700
4546937070717
4546937070724
4546937070731
4546937070748
4546937070755
4546937070762
4546937070779
4546937070786
4546937070793
4546937070809
4546937070816
4546937070823
4546937070830
4546937070847
22000BZX01363000
マイクロカテーテル１
ルトラ ＴＭＧＣ－１３５ＨＦ
22200BZX00567000
アパセラム－Ｂ２
別表１０のとおり
22200BZX00568000
アパセラム－Ｂ５
Ｂ５－０６０－ＧＧ－１０
4961333196906
Ｂ５－０６０－ＧＧ－２０
4961333196913
Ｂ５－０６０－ＧＧ－３０
4961333196920
Ｂ５－０６０－ＧＧ－４０
4961333196937
Ｂ５－０６０－ＧＧ－５０
4961333196944
Ｂ５－０６０－ＧＧ－６０
4961333196951
Ｂ５－０６０－ＧＧ－７０
4961333196968
Ｂ５－０６０－ＣＫ－３５
4961333197002
Ｂ５－０６０－ＣＫ－４０
4961333197019
Ｂ５－０６０－ＣＫ－４５
4961333197026
Ｂ５－０６０－ＣＫ－５０
4961333197033
Ｂ５－０６３－ＨＨ－２５
4961333197040
Ｂ５－０６３－ＨＨ－３０
4961333197057
Ｂ５－０６３－ＨＨ－３５
4961333197064
Ｂ５－０６３－ＨＨ－４０
4961333197071
Ｂ５－０６３－ＨＨ－４５
4961333197088
Ｂ５－０６３－ＨＨ－５０
4961333197095
22200BZX00568000
3
078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｲ その他
¥75,100
¥197,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22200BZX00936000
アンセム ＡＣＣ
アンセム ＡＣＣ
5414734502832
セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型)
¥1,600,000
22200BZX00938000
アンセムＲＦ ＡＣＣ
アンセムＲＦ ＡＣＣ
5414734502788
セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型)
¥1,600,000
22200BZX00957000
トラベキュラーメタルモノブロックＣＲ
別表１１のとおり
ジンマー株式会社
¥201,000
222AABZX00103000
ヘモネティクス ウーンドドレナージチューブ
ウーンドドレナージチューブ （３ｍｍ）
4582102781675
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換
用材料(Ⅰ) ｲ 特殊型
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｲ
硬質型
ウーンドドレナージチューブ （５ｍｍ）
4582102781682
222AABZX00202000
フォーリー カテーテル
別表１２のとおり
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般
(Ⅰ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定(Ⅰ)
¥241
222AABZX00202000
フォーリーカテーテル
ヘモネティクスジャパン合同会社
コヴィディエン ジャパン株式会社
0884521087234
¥3,880
¥772
0884521087241
0884521087258
0884521087265
0884521087272
0884521086954
0884521087029
0884521087098
0884521087166
0884521086961
0884521087036
0884521087104
0884521087173
222AABZX00203000
ヘマチュリア バルーン カテーテル
ヘマチュリアバルーンカテーテル
0884521087289
コヴィディエン ジャパン株式会社
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血
¥4,530
株式会社ジェイ・エム・エス
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥175
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥140
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥175
0884521087302
0884521087326
0884521087340
0884521087296
0884521087319
0884521087333
0884521087357
222AABZX00219000
ジェイフィード栄養カテーテル
ジェイフィード栄養カテーテル
4987494076000
4987494076048
4987494076055
4987494076062
4987494076079
4987494076086
222AABZX00219000
ジェイフィード栄養カテーテル
4987494075973
4987494075980
4987494076093
4987494075997
4987494076017
4987494076109
4987494076024
4987494076116
4987494076031
4987494076123
222AABZX00219000
ジェイフィード栄養カテーテル
4987494076000
4987494076048
4
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
222AABZX00219000
販売名
ジェイフィード栄養カテーテル
製品名
ジェイフィード栄養カテーテル
製品コード
4987494076055
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
償還価格
(円)
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥175
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥ
ＨＰ型
¥140
4987494076062
4987494076079
4987494076086
222AABZX00219000
ジェイフィード栄養カテーテル
4987494075973
4987494075980
4987494076093
4987494075997
4987494076017
4987494076109
4987494076024
4987494076116
4987494076031
4987494076123
22300BZI00005000
Ｓｉｔｕｓ ２ ０ＴＷ リード
22300BZI00005000
22300BZX00132000
Ｋ－ＮＯＷ 人口肘関節 （Ｔｉ－Ｍ）
Ｓｉｔｕｓ ２ ０ＴＷ リード
4545985340889
スーチャスリーブ
4545985340896
コーティカルスクリュー
4547081075122
日本ライフライン株式会社
113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ
¥155,000
ナカシマメディカル株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)
¥6,790
¥6,610
4547081075139
4547081075146
4547081075153
4547081075160
4547081075177
4547081075184
4547081075191
4547081075207
4547081075214
4547081075221
22300BZX00132000
上腕骨コンポーネント （ノンリンクタイプ）
4547081074835
066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料
¥340,000
066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料
¥294,000
4547081074842
4547081074859
4547081074866
4547081074873
4547081074880
22300BZX00132000
尺骨コンポーネント （ノンリンクタイプ）
4547081075078
4547081075085
4547081075092
4547081075108
4547081075115
22300BZX00145000
ロッキングＸプレート／２ホールプレート （滅菌）
ロッキングＸプレート ２．７
7611819936775
シンセス株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥89,200
株式会社カネカ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)
¥108,000
7611819936782
7611819936799
ロッキング ２ホールプレート ２．７
22300BZX00146000
カネカＰＴＡカテーテル ＰＥ－Ｗ１
22300BZX00147000
ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラ 別表１４のとおり
フト
7611819936805
別表１３のとおり
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
5
¥1,620,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
22300BZX00147000
22300BZX00150000
販売名
製品名
ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラ 別表１５のとおり
フト
デュオプロ
デュオプロ
製品コード
保険適用希望者
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
5391518030722
決定機能区分
償還価格
(円)
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (4) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(補助部分)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥286,000
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥108,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき
¥557,000
バイオメット・ジャパン株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
¥34,300
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥111,000
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
¥191,000
ＵＳＣＩ ジャパン株式会社
¥58,100
5391518030760
5391518030739
5391518030777
22300BZX00150000
デュオプロ
5391518030708
5391518030746
5391518030715
5391518030753
22300BZX00152000
ＣＢＨ セメントレス ステム
別表１６のとおり
株式会社マティス
22300BZX00155000
ｓｔｅｌｌａｒｉｓ セメントレス ステム
別表１７のとおり
株式会社マティス
22300BZX00156000
トグルロック システム
トグルロック ＺｉｐＬｏｏｐ ショート
4560229893150
トグルロック ＺｉｐＬｏｏｐ ロング
4560229915548
トグルロック ＺｉｐＬｏｏｐ
4560229884752
ＭａｒＸｍｅｎ 半月板縫合デバイス ストレート
4560229926568
22300BZX00161000
ＭａｘＦｉｒｅ ＭａｒＸｍｅｎ 半月板縫合デバイス
ＭａｒＸｍｅｎ 半月板縫合デバイス カーブ
4560229926575
22300BZX00163000
ＣＳ ＥＺ ＳＴＥＥＲ カテーテル
ＣＳ ＥＺ ＳＴＥＥＲ カテーテル
4987482791540
22300BZX00176000
ＺＮＮ ティビアネイルシステム
別表１８のとおり
バイオメット・ジャパン株式会社
¥557,000
¥143,000
4987482791557
22300BZX00176000
22300BZX00177000
ジンマー株式会社
別表１９のとおり
ＺＮＮ アンテグレードフェモラルネイルシステム
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
別表２０のとおり
ジンマー株式会社
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
22300BZX00177000
別表２１のとおり
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
22300BZX00177000
別表２２のとおり
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型
22300BZX00178000
Ｓａｐｐｈｉｒｅ２ バルーンカテーテル
別表２３のとおり
22300BZX00179000
セルシウス サーモクール ＳＦ
セルシウス サーモクール ＳＦ
オーバスネイチメディカル株式会社
4987482791649
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰ
ｼｮﾝ型
¥22,500
¥191,000
¥22,500
¥56,800
¥100,000
¥184,000
4987482791656
4987482791663
4987482791670
4987482791687
4987482791694
4987482791700
4987482791717
4987482791724
22300BZX00186000
Ｐｅｎｔａ リード
Ｐｅｎｔａ リード
5414734401906
セント・ジュード・メディカル株式会社
086 脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以
上
¥357,000
日本メディカルマテリアル株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)
¥398,000
5414734401913
5414734401920
5414734401937
5414734401944
5414734401951
5414734401968
5414734401975
22300BZX00191000
９１０ＹＵ ＨＩＰステム
９１０ＹＵ ステム Ｘ－ＳＭＬ
4547898184567
6
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
22300BZX00191000
販売名
９１０ＹＵ ＨＩＰステム
製品名
９１０ＹＵ ステム ＳＭＬ
製品コード
4547898184574
９１０ＹＵ ステム ＳＴＤ
4547898184581
９１０ＹＵ ステム ＬＡＧ
4547898184598
９１０ＹＵ ステム Ｘ－ＬＡＧ
4547898184604
９１０ＹＵ ステム Ｈ／Ｏ Ｘ－ＳＭＬ
4547898184611
９１０ＹＵ ステム Ｈ／Ｏ ＳＭＬ
4547898184628
９１０ＹＵ ステム Ｈ／Ｏ ＳＴＤ
4547898184635
９１０ＹＵ ステム Ｈ／Ｏ ＬＡＧ
4547898184642
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本メディカルマテリアル株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)
¥398,000
¥34,300
９１０ＹＵ ステム Ｈ／Ｏ Ｘ－ＬＡＧ
4547898184659
22300BZX00197000
ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー システム
ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ スーチャーアンカー
4560229922386
バイオメット・ジャパン株式会社
22300BZX00200000
ＳＪＭエピック生体弁
ＳＪＭエピック生体弁
5414734027359
セント・ジュード・メディカル株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
120 生体弁 (1) 異種大動脈弁
株式会社塚田メディカル・リサーチ
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型
¥820,000
5414734027366
5414734027373
5414734027380
5414734027397
5414734027519
5414734027526
5414734027533
5414734027540
5414734027557
5414734027458
5414734027465
5414734027472
5414734027489
5414734027496
5414734027502
223ABBZX00017000
ＤＩＢ胃瘻カテーテル
別表２４のとおり
223ABBZX00018000
エクストラクター ＰＲＯ リトリーバル バルーン
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＲＸ ９－１２ ＭＭ ＡＢ０ＶＥ
8714729790266
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＲＸ １２－１５ ＭＭ ＡＢ０ＶＥ
8714729790297
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＲＸ １５－１８ ＭＭ ＡＢ０ＶＥ
8714729790310
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＲＸ ９－１２ ＭＭ ＢＥＬＯＷ
8714729790280
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＲＸ １２－１５ ＭＭ ＢＥＬＯＷ 8714729790273
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＲＸ １５－１８ ＭＭ ＢＥＬＯＷ 8714729790303
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＸＬ ９－１２ ＭＭ ＡＢ０ＶＥ
8714729790389
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＸＬ １２－１５ ＭＭ ＡＢ０ＶＥ
8714729790402
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＸＬ １５－１８ ＭＭ ＡＢ０ＶＥ
8714729790648
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＸＬ ９－１２ ＭＭ ＢＥＬＯＷ
8714729790396
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＸＬ １２－１５ ＭＭ ＢＥＬＯＷ 8714729790365
ＥＸＴＲＡＣＴＯＲ ＰＲＯ ＸＬ １５－１８ ＭＭ ＢＥＬＯＷ 8714729790372
7
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
会社
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ
¥8,440
¥47,900
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
15500BZZ01257000
販売名
サーフロー留置針
製品名
サーフロー留置針
製品コード
4987350481078
保険適用希望者
決定機能区分
テルモ株式会社
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型
東郷メディキット株式会社
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型
償還価格
(円)
¥90
4987350481092
4987350481115
4987350481139
4987350481153
4987350481177
4987350481191
4987350481214
4987350481238
4987350481252
4987350481276
4987350481290
4987350481313
15600BZZ00792000
スーパーキャス
スーパーキャス
4543527222341
¥108
4543527222358
4543527222365
4543527222372
20100BZZ01415000
メディキットカテーテルイントロジューサーキット
20100BZZ01415000
別表２５のとおり
東郷メディキット株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥3,560
¥4,730
別表２６のとおり
20200BZZ00019000
ファンサックカテーテル
ファンサックカテーテル
4543334180155
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
20200BZZ00114000
メディキットスーパーシース
メディキットスーパーシース
4543527222914
東郷メディキット株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥3,560
朝日インテック株式会社
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用
¥22,000
¥3,430
4543527222921
4543527222938
4543527222945
4543527222952
4543527222969
4543527222976
4543527222983
4543527222990
4543527223003
4543527223010
4543527223027
4543527223034
20400BZZ00303000
ＰＴＣＡガイドワイヤー
ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ ｓｕｐｐｏｒｔ
ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ ｓｕｐｐｏｒｔ ３００ｃｍ
4547327085915
20600BZY00994000
エンド・ボタン
エクステンドボタン
4580110414783
20600BZY00994000
20700BZY00541000
21000BZZ00218000
メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テグラーレ
ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ
21000BZZ00218000
4547327085908
エンド・ボタン （ＣＬ タイプＢＴＢ用） １５ｍｍ
4580110404807
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
会社
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき
メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テグラーレ
ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ
4987578126881
日本シャーウッド株式会社
4987494075591
株式会社ジェイ・エム・エス
ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ
4987494075591
21300BZZ00351000
スナイパー２
スナイパー２
4543334180179
21400BZZ00163000
コラートＢＰ バルーンカテーテルＡ２
コラートＢＰ バルーンカテーテルＡ２ ７Ｆｒ ２２ｍＬ
ショート
4544753010238
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥34,300
¥143,000
¥1,930
001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② ＡＰＤｾｯﾄ
¥5,610
053 腹膜透析装置専用回路 (2) ＡＰＤｾｯﾄ
¥5,610
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥50,300
泉工医科工業株式会社
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標
準型
¥208,000
4543334180162
8
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00163000
21400BZZ00376000
販売名
コラートＢＰ バルーンカテーテルＡ２
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
製品名
製品コード
コラートＢＰ バルーンカテーテルＡ２ ７Ｆｒ ２８ｍＬ
ショート
コラートＢＰ バルーンカテーテルＡ２ ７Ｆｒ ３６ｍＬ
ショート
ＰＦ６－ＴＫ２
4544753010245
ＰＦ６－ＴＫ１
4544043092715
ＰＦ６－ＪＵ３５
4544043092692
ＰＦ６－ＪＵ４０
4544043092708
4547898169380
保険適用希望者
決定機能区分
泉工医科工業株式会社
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標
準型
株式会社グッドテック
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
日本メディカルマテリアル株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
償還価格
(円)
¥208,000
4544753010252
4544043092722
21500BZZ00010000
ＫＹＯＣＥＲＡ ＰｅｒＦｉｘ Ｃステム
９１０ＰＥＲＦＩＸ Ｃカラード１２．５
21500BZZ00122000
サイドキック
別表２７のとおり
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4560155051204
株式会社ユー・ティー・エム
21500BZZ00545000
ＥＰ 電極カテーテル
ＥＰｓｔａｒ
4545985104054
日本ライフライン株式会社
ＥＰｓｔａｒ
4545985104078
コーティカルスクリュー
4546937070571
ニプロ株式会社
¥22,500
¥398,000
¥100,000
¥3,430
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥111,000
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)
¥241,000
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
¥74,300
062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
¥109,000
062 大腿骨外側固定用内副子 (7) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽ
ｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
¥87,200
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥22,500
4545985104061
21500BZZ00545000
21500BZZ00616000
ＭＤＭ コンプレッション ヒップ スクリュー システム
株式会社エム・ディ・エム
¥6,790
4546937070588
4546937070595
4546937070601
4546937070618
4546937070625
4546937070632
4546937070649
4546937070656
4546937070663
4546937070670
4546937070687
4546937070694
21500BZZ00616000
プレート
4546937070458
4546937070465
4546937070472
4546937070489
21500BZZ00616000
つば付プレート
4546937070496
4546937070502
4546937070519
21500BZZ00616000
スライディングラグスクリュー
4546937070526
4546937070533
4546937070540
4546937070557
4546937070564
21600BZZ00054000
ＰＴＣＡガイディングカテーテル４
ＡＸＥＳＳ
4547327085977
4547327085984
4547327085991
4547327086004
9
朝日インテック株式会社
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00054000
販売名
ＰＴＣＡガイディングカテーテル４
製品名
ＡＸＥＳＳ
製品コード
4547327086011
保険適用希望者
決定機能区分
朝日インテック株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
株式会社日本ユニテック
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
償還価格
(円)
¥22,500
4547327086028
21600BZZ00388000
ユニテック橈骨遠位端プレートシステム
21600BZZ00388000
21600BZZ00598000
別表２８のとおり
別表２９のとおり
キャリー
キャリー
4562150373183
株式会社ユー・ティー・エム
¥6,790
¥89,200
¥50,300
4562150373190
4562150373206
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4562150390753
株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥50,300
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥63,200
4562150390760
4562150390777
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
4571156350906
4571156350913
21700BZY00201000
ＡＳＤ閉鎖セット
別表３０のとおり
21700BZY00393000
ＡＳＤデリバリーセット
デリバリーシステム
0811806010786
日本ライフライン株式会社
131 経皮的心房中隔欠損閉鎖ｾｯﾄ
¥809,000
日本ライフライン株式会社
131 経皮的心房中隔欠損閉鎖ｾｯﾄ
¥809,000
株式会社ユー・ティー・エム
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
ナカシマメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ
セント・ジュード・メディカル株式会社
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 1㎝当たり\3,150
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
日本シャーウッド株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
朝日インテック株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
0811806010809
0811806010816
0811806010830
0811806010847
0811806010861
0811806010878
0811806010885
21700BZZ00468000
キャリー
キャリー
4562150383298
¥3,060
4562150383304
4562150383311
4562150383328
4562150383335
4562150383342
4562150383359
4562150383366
4562150383373
4562150383380
21700BZZ00478000
ツインクルカップ
ツインクルカップ （アウターカップ＋インナーライ
ナー）
4547081075412
¥134,000
4547081075429
4547081075436
4547081075443
4547081075450
4547081075467
21800BZY10162000
アドバンタ ＰＴＦＥ グラフト ＶＸＴ
２１０５５
0650862210552
２１２９７
0650862212976
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
セイフアクセス 輸液セット
4987578126928
¥1,930
4987578126904
22000BZX00579000
血管処置用バルーンカテーテルⅤ
ＡＳＡＨＩ Ｄｏｕｖａｎ Ｋａｍｕｉ
4547327085762
10
¥100,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
22000BZX00579000
販売名
血管処置用バルーンカテーテルⅤ
製品名
ＡＳＡＨＩ Ｄｏｕｖａｎ Ｋａｍｕｉ
製品コード
4547327085779
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
朝日インテック株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥100,000
日本ライフライン株式会社
153 経皮的動脈管閉鎖ｾｯﾄ
¥332,000
テルモ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)
¥133,000
4547327085786
4547327085793
4547327085809
4547327085816
22000BZX01768000
ＰＤＡ閉鎖セット
ダクトオクルーダー
0811806011103
0811806011110
0811806011127
0811806011134
0811806011141
0811806011158
0811806011165
デリバリーシステム
0811806010755
0811806010762
0811806010779
0811806010793
0811806010823
0811806010854
22100BZX00213000
Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム
別表３１のとおり
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494076840
株式会社ジェイ・エム・エス
¥138,000
4987494077083
4987494077670
4987494077700
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494076840
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥157,000
4987494077014
4987494077083
4987494077670
4987494077700
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494077854
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥23,600
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494076840
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥33,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥34,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥18,000
4987494077014
4987494077670
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494077700
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494076840
¥37,700
4987494077083
4987494077670
4987494077700
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494076840
4987494077083
4987494077670
4987494077700
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494076840
4987494077083
4987494077670
11
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
製品名
製品コード
オキシア人工心肺回路
4987494077854
オキシア人工心肺回路
4987494076840
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
償還価格
(円)
¥18,100
¥5,960
4987494077014
4987494077083
4987494077670
4987494077700
22200BZX00569000
アパセラム－Ｃ１
22200BZX00569000
22200BZX00571000
22200BZX00573000
22200BZX00573000
アパセラム－Ｃ５
アパセラム－Ｓ２
Ｃ１－１３３－ＢＨ－００９－１１３１８
4961333195138
Ｃ１－１３２－ＤＡ－０１９－０８３１７
4961333195145
Ｃ１－１３２－ＤＡ－０００－１１３１８ ５ＰＣ
4961333197231
Ｃ１－１３２－ＤＡ－０２８－１２３２０
4961333195152
Ｃ１－１３０－ＤＣ－０２０－１５３２１
4961333195169
Ｃ１－１３０－ＤＣ－０１５－１３３２２
4961333195176
Ｃ１－１３０－ＤＥ－０１６－１２３１８
4961333195183
Ｃ１－０１３－ＴＡ－０００－０８
4961333195190
Ｃ１－０１３－ＴＥ－０４３－０８
4961333195206
Ｃ１－０１３－ＴＥ－０４４－１０
4961333195213
Ｃ１－０１３－ＴＥ－０４５－０８
4961333195220
Ｃ１－０１３－ＴＥ－０４９－１０
4961333195237
Ｃ１－０１３－ＴＦ－０００－２０
4961333195244
Ｃ１－０１４－ＴＧ－００８－１０
4961333195251
Ｃ１－０１４－ＴＧ－００７－１２
4961333195268
Ｃ１－０１４－ＴＧ－００９－１４
4961333195275
Ｃ１－０１４－ＴＧ－０１０－２０
4961333195282
Ｃ１－０１３－ＴＨ－０４７－２４
4961333195299
Ｃ５－０３６－ＵＡ－０００－１１５
4961333195305
Ｃ５－０２３－ＡＡ－０８９－Ｈ５ＳＳ
4961333195312
Ｃ５－０２３－ＡＡ－０８６－Ｈ６Ｓ
4961333195329
Ｃ５－０２３－ＡＡ－０８７－Ｈ７Ｍ
4961333195336
Ｃ５－０２３－ＡＡ－０８８－Ｈ８Ｌ
4961333195343
Ｃ５－００６－ＡＡ－１６４－Ｈ１０ＬＬ
4961333195350
Ｃ５－０２３－ＡＢ－０９０－ＡＣ５ＳＳ
4961333195367
Ｃ５－０２３－ＡＢ－０９１－ＡＣ６Ｓ
4961333195374
Ｃ５－０２３－ＡＢ－０９２－ＡＣ７Ｍ
4961333195381
Ｃ５－０２３－ＡＢ－０９３－ＡＣ８Ｌ
4961333195398
Ｃ５－００６－ＡＢ－１６５－ＡＣ１０ＬＬ
4961333195404
Ｓ２－１５０－ＨＲ－０４４－０７
4961333185467
Ｓ２－１５０－ＨＲ－０４５－１０
4961333185474
Ｓ２－１５０－ＨＳ－０４６－０７
4961333195510
Ｓ２－１５０－ＨＴ－０４７－１０
4961333195527
Ｓ２－００４－ＳＧ－３４１－０８
4961333185085
Ｓ２－００４－ＳＧ－３４２－０９
4961333185092
Ｓ２－００４－ＳＧ－３４３－１０
4961333185108
Ｓ２－００４－ＳＧ－３４４－１１
4961333185115
Ｓ２－００４－ＳＧ－３４５－１２
4961333185122
Ｓ２－００４－ＳＪ－３４６－１０
4961333195411
Ｓ２－００４－ＳＪ－３４７－１１
4961333195428
Ｓ２－００４－ＳＪ－３４８－１２
4961333195435
12
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用
¥10,400
078 人工骨 (2) 専用型 ③ 頭蓋骨･喉頭気管用
¥48,900
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用
¥10,400
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
¥41,900
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥190,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
22200BZX00573000
販売名
アパセラム－Ｓ２
22200BZX00573000
22200BZX00574000
製品名
製品コード
Ｓ２－００４－ＳＵ－１５７－０８０８
4961333195442
Ｓ２－０５９－ＳＵ－１５８－０８１０
4961333195459
Ｓ２－０５９－ＳＵ－１５９－１０１２
4961333195466
Ｓ２－０５９－ＴＲ－２３７－０５
4961333195473
Ｓ２－１５８－ＴＲ－２６２－０７
4961333195480
Ｓ２－１５８－ＴＲ－２６３－０９
4961333195497
Ｓ２－１５８－ＴＲ－２６４－１１
4961333195503
ＨＯＹＡ株式会社
別表３２のとおり
アパセラム－Ｓ４
Ｓ４－１５０－ＨＦ－０２２－１８
4961333195930
Ｓ４－１５０－ＨＦ－０３１－１８
4961333195947
Ｓ４－１５０－ＨＧ－０４２－１０
4961333195954
Ｓ４－１５０－ＨＧ－０４３－１１
4961333195961
22200BZX00574000
別表３３のとおり
22200BZX00574000
Ｓ４－００５－ＳＨ－０８８－５０
4961333186136
Ｓ４－１５４－ＫＥ－０９０－２５
4961333195725
Ｓ４－１５４－ＫＥ－０９１－３０
4961333195732
22200BZX00652000
保険適用希望者
スーパーポア
22200BZX00652000
Ｓ４－１５４－ＫＥ－０９２－３５
4961333195749
ＨＧ－５－２ （２ｇ入り）
4961333207633
ＨＧ－５－５ （５ｇ入り）
4961333207640
ＨＧ－６－２ （２ｇ入り）
4961333207657
ＨＧ－６－５ （５ｇ入り）
4961333207664
ＫＢ－５
4961333207305
ＫＢ－６－５
4961333207312
ＫＢ－６－６
4961333207329
ＫＢ－６－７
4961333207336
ＫＢ－６－８
4961333207343
ＫＢ－６－９
4961333207350
ＫＢ－６－１０
4961333207367
ＨＢ－０
4961333207237
ＨＢ－４
4961333207244
ＨＢ－６
4961333207251
ＨＢ－７
4961333207268
ＨＢ－８
4961333207275
ＨＢ－９
4961333207282
ＨＢ－１０
4961333207299
ＨＯＹＡ株式会社
ＨＯＹＡ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥190,000
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｲ その他
¥364,000
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
¥41,900
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥190,000
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｲ その他
¥364,000
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\14,900
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体
1mL当たり\15,700
22200BZX00659000
コンファーム
コンファーム
5414734502597
セント・ジュード・メディカル株式会社
155 埋込型心電図記録計
¥422,000
22200BZX00732000
Ｓｌｅｅｋ ＰＴＡ カテーテル
スリーク
4987482752527
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥108,000
ナカシマメディカル株式会社
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
¥187,000
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体
4987482752534
4987482752541
4987482752558
4987482752565
22200BZX00759000
Ｉｎｔｅｒ Ｂｌａｄｅ Ｎａｉｌ システム
ネイル
4547081075573
4547081075566
22200BZX00817000
アパセラム－Ｕ５
ＺＨ－Ｂ２００－０００－００
4961333207473
ＺＨ－Ｂ３００－０００－００
4961333207480
ＺＨ－Ｂ４１０－０００－００
4961333207503
13
1mL当たり\16,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
1mL当たり\16,000
22200BZX00817000
アパセラム－Ｕ５
ＺＨ－Ｂ４４０－０００－００
4961333207497
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体
22200BZX00860000
アパセラム－Ｇ
ＺＨ－ＧＳ００－００５－００
4961333207374
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\6,480
ＺＨ－ＧＳ００－０１０－００
4961333207381
ＺＨ－ＧＭ００－００５－００
4961333207398
ＺＨ－ＧＭ００－０１０－００
4961333207404
ＺＨ－ＧＬ１０－００５－００
4961333207411
ＺＨ－ＧＬ１０－０１０－００
4961333207428
ＺＨ－ＧＬ２０－００５－００
4961333207435
ＺＨ－ＧＬ２０－０１０－００
4961333207442
ＺＨ－ＧＬ３０－００５－００
4961333207459
東レ株式会社
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
¥1,710
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)
¥1,760
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
¥1,710
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)
¥1,760
22200BZX00871000
トレライトＮＶ
22200BZX00871000
ＺＨ－ＧＬ３０－０１０－００
4961333207466
トレライトＮＶ ＮＶ－１０Ｓ
4960685100265
トレライトＮＶ ＮＶ－１３Ｓ
4960685100272
トレライトＮＶ ＮＶ－１６Ｓ
4960685100289
トレライトＮＶ ＮＶ－１８Ｓ
4960685100296
トレライトＮＶ ＮＶ－２１Ｓ
4960685100302
22200BZX00871000
トレライトＮＶ ＮＶ－１０Ｓ
4960685100265
トレライトＮＶ ＮＶ－１３Ｓ
4960685100272
22200BZX00871000
トレライトＮＶ ＮＶ－１６Ｓ
4960685100289
トレライトＮＶ ＮＶ－１８Ｓ
4960685100296
22200BZX00900000
デルニエール
トレライトＮＶ ＮＶ－２１Ｓ
4960685100302
デルニエール
4542187172799
クリエートメディック株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥50,300
株式会社ジェイ・エム・エス
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥175
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥140
4542187172805
4542187172812
4542187172829
4542187172836
4542187172843
4542187172850
222AABZX00219000
ジェイフィード栄養カテーテル
ジェイフィード栄養カテーテル
4987494076369
4987494076376
4987494076383
4987494076215
4987494076222
4987494076239
4987494076246
4987494076253
4987494076260
222AABZX00219000
ジェイフィード栄養カテーテル
4987494076130
4987494076321
4987494076147
14
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
222AABZX00219000
販売名
ジェイフィード栄養カテーテル
製品名
ジェイフィード栄養カテーテル
製品コード
4987494076277
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
償還価格
(円)
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥140
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥175
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥ
ＨＰ型
¥140
株式会社メディコスヒラタ
097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬
化療法用穿刺針
¥4,720
ハナコメディカル株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥241,000
4987494076338
4987494076154
4987494076161
4987494076345
4987494076284
4987494076178
4987494076185
4987494076352
4987494076291
4987494076192
4987494076307
4987494076208
4987494076314
222AABZX00219000
ジェイフィード栄養カテーテル
4987494076369
4987494076376
4987494076383
4987494076215
4987494076222
4987494076239
4987494076246
4987494076253
4987494076260
222AABZX00219000
ジェイフィード栄養カテーテル
4987494076130
4987494076321
4987494076147
4987494076277
4987494076338
4987494076154
4987494076161
4987494076345
4987494076284
4987494076178
4987494076185
4987494076352
4987494076291
4987494076192
4987494076307
4987494076208
4987494076314
222ADBZX00029000
ディスポーザブル内視鏡局所注射針
エム・ジェクター ニードル
4546364011093
22300BZX00100000
ＥＰシリーズ
５Ｆ－２０ＨＮ４／４ｇＣＳ
4543043102622
６Ｆ－２０ＨＮ４／４ｇＣＳ
4543043102639
５Ｆ－２０ＳＮ４／４ｇＣＳ
4543043102646
4546364011109
15
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
22300BZX00100000
ＥＰシリーズ
６Ｆ－２０ＳＮ４／４ｇＣＳ
4543043102653
６Ｆ－２０ＫＮ５／５ｇＣＳ
4543043102769
22300BZX00122000
パリテックス コンポジット メッシュ
パリテックス コンポジット メッシュ
0613830156443
0613830156450
0613830156467
0613830156351
0613830156368
0613830156375
0613830156399
0613830156405
0613830156535
16
保険適用希望者
決定機能区分
ハナコメディカル株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
コヴィディエン ジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ③ 腹膜欠損用
償還価格
(円)
¥241,000
1㎠当たり\394
新たな保険適用　区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
22300BZX00029000
販売名
コンサルタＣＲＴ－Ｐ
製品名
コンサルタＣＲＴ－Ｐ
製品コード
0613994934123
17
保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社
類似機能区分
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (7) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅰ型)
暫定価格
(円)
¥1,540,000
２．歯科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
220ACBZX00001000
トロフィーパンプラス
トロフィーパンプラス
223ACBZX00017000
オーピー３００
オーピー３００
製品コード
4548178215308
保険適用希望者
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ
223ACBZX00017000
特定診療報酬算定医療機器の区分
ＣＴ撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置
223ALBZX00001000
パックスプリモ
パックスプリモ
4580345460012
株式会社バテック ジャパン
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
223ALBZX00001A01
プレビスタプリモ
プレビスタプリモ
4580345460029
株式会社バテック ジャパン
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
221AABZX00124000
221AABZX00124000
販売名
プレビスタ－ユニスリーディー
製品名
製品コード
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ８×５
4547898210112
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ８×５ＯＳ
4547898210129
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ８．５×８．５
4547898210136
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ８．５×８．５ＯＳ
4547898210143
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ１２×８．５
4547898210150
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ１２×８．５ＯＳ
4547898210167
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ８×５
4547898210112
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ８×５ＯＳ
4547898210129
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ８．５×８．５
4547898210136
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ８．５×８．５ＯＳ
4547898210143
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ１２×８．５
4547898210150
ＵＮＩ－３ＤＭＵＬＴＩ１２×８．５ＯＳ
4547898210167
18
保険適用希望者
日本メディカルマテリアル株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
ＣＴ撮影装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
20600BZZ00233000
販売名
トップ栄養カテーテル
別表３４のとおり
ビューティシーラント
トップ 栄養カテーテル ３ Ｆｒ－３５
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ４ Ｆｒ－４０
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ５ Ｆｒ－５０
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ６ Ｆｒ－６０
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－８０
パー ０－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ３ Ｆｒ－３５
パー Ｙ－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ４ Ｆｒ－４０
パー Ｙ－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ５ Ｆｒ－５０
パー Ｙ－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ６ Ｆｒ－６０
パー Ｙ－Ｘ 不透過
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－８０
パー Ｙ－Ｘ 不透過
ビューティシーラント セット
20600BZZ00233000
222AKBZX00108000
製品名
製品コード
株式会社トップ
カテーテルテー
4996404209018
カテーテルテー
4996404209025
カテーテルテー
4996404209032
カテーテルテー
4996404209049
カテーテルテー
4996404209063
カテーテルテー
4996404209216
カテーテルテー
4996404209223
カテーテルテー
4996404209230
カテーテルテー
4996404209247
カテーテルテー
4996404209261
ビューティシーラント ペースト １．２Ｇ
223AFBZX00008000
223AKBZX00020000
223AKBZX00020000
エスディーアール
プレフォームワイヤー
保険適用希望者
4548162129277
決定機能区分
償還価格
(円)
014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥175
014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥ
ＨＰ型
¥140
株式会社松風
049 歯科充填用材料 Ⅰ
1g\704
デンツプライ三金株式会社
049 歯科充填用材料 Ⅰ
1g\704
株式会社歯愛メディカル
016 矯正用線(丸型)
1本\380
017 矯正用線(角型)
1本\261
4548162129284
ビューティシーラント プライマー ３ＭＬ
4548162129291
ＳＤＲ エコパック
4987741230803
ＳＤＲ
4987741230810
ＳＤＲ サンプルパック
4987741230827
プレフォームワイヤー ラウンド ０１４ 上顎
4571195658735
プレフォームワイヤー ラウンド ０１４ 下顎
4571195658742
プレフォームワイヤー ラウンド ０１６ 上顎
4571195658759
プレフォームワイヤー ラウンド ０１６ 下顎
4571195658766
プレフォームワイヤー ラウンド ０１８ 上顎
4571195658773
プレフォームワイヤー ラウンド ０１８ 下顎
4571195658780
プレフォームワイヤー ラウンド ０２０ 上顎
4571195658797
プレフォームワイヤー ラウンド ０２０ 下顎
4571195658803
プレフォームワイヤー スクエア ０１６×０１６ 上顎
4571195658810
プレフォームワイヤー スクエア ０１６×０１６ 下顎
4571195658827
プレフォームワイヤー レクト ０１６×０２２ 上顎
4571195658834
プレフォームワイヤー レクト ０１６×０２２ 下顎
4571195658841
プレフォームワイヤー レクト ０１７×０２２ 上顎
4571195658858
プレフォームワイヤー レクト ０１７×０２２ 下顎
4571195658865
プレフォームワイヤー レクト ０１７×０２５ 上顎
4571195658872
プレフォームワイヤー レクト ０１７×０２５ 下顎
4571195658889
プレフォームワイヤー レクト ０１８×０２２ 上顎
4571195658896
プレフォームワイヤー レクト ０１８×０２２ 下顎
4571195658902
プレフォームワイヤー レクト ０１８×０２５ 上顎
4571195658919
プレフォームワイヤー レクト ０１８×０２５ 下顎
4571195658926
プレフォームワイヤー レクト ０１９×０２５ 上顎
4571195658933
プレフォームワイヤー レクト ０１９×０２５ 下顎
4571195658940
プレフォームワイヤー レクト ０２０×０２５ 上顎
4571195658957
プレフォームワイヤー レクト ０２０×０２５ 下顎
4571195658964
19
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
223AKBZX00021000
223AKBZX00022000
販売名
ラボワイヤー
ストレートワイヤー
223AKBZX00022000
製品名
製品コード
ラボワイヤー， ０．３５ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658476
ラボワイヤー， ０．４０ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658483
ラボワイヤー， ０．４５ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658490
ラボワイヤー， ０．５０ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658506
ラボワイヤー， ０．６０ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658513
ラボワイヤー， ０．７０ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658520
ラボワイヤー， ０．８０ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658537
ラボワイヤー， ０．９０ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658544
ラボワイヤー， １．０ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658551
ラボワイヤー， １．２ｍｍ， １２ｍ／Ｒｏｌｌ，
4571195658568
ラボワイヤー， ０．６０ｍｍ， ５００ｇ／Ｒｏｌｌ，
4571195658575
ラボワイヤー， ０．７０ｍｍ， ５００ｇ／Ｒｏｌｌ，
4571195658582
ラボワイヤー， ０．８０ｍｍ， ５００ｇ／Ｒｏｌｌ，
4571195658599
ラボワイヤー， ０．９０ｍｍ， ５００ｇ／Ｒｏｌｌ，
4571195658605
ラボワイヤー， １．０ｍｍ， ５００ｇ／Ｒｏｌｌ，
4571195658612
ラボワイヤー， １．２ｍｍ， ５００ｇ／Ｒｏｌｌ，
4571195658629
ストレートワイヤー ラウンド ０１４
4571195658636
ストレートワイヤー ラウンド ０１６
4571195658643
ストレートワイヤー ラウンド ０１８
4571195658650
ストレートワイヤー レクト ０１６×０２２
4571195658667
ストレートワイヤー レクト ０１７×０２２
4571195658674
ストレートワイヤー レクト ０１７×０２５
4571195658681
ストレートワイヤー レクト ０１８×０２２
4571195658698
ストレートワイヤー レクト ０１８×０２５
4571195658704
ストレートワイヤー レクト ０１９×０２５
4571195658711
ストレートワイヤー レクト ０２０×０２５
4571195658728
223AKBZX00023000
スムーズワイヤー
別表３５のとおり
223AKBZX00024000
サーモスワイヤー
サーモスワイヤー ラウンド ０１２ 上顎
4571195658315
サーモスワイヤー ラウンド ０１２ 下顎
4571195658322
サーモスワイヤー ラウンド ０１４ 上顎
4571195658339
サーモスワイヤー ラウンド ０１４ 下顎
4571195658346
サーモスワイヤー ラウンド ０１６ 上顎
4571195658353
サーモスワイヤー ラウンド ０１６ 下顎
4571195658360
サーモスワイヤー ラウンド ０１８ 上顎
4571195658377
サーモスワイヤー ラウンド ０１８ 下顎
4571195658384
サーモスワイヤー レクト ０１６×０２２ 上顎
4571195658391
サーモスワイヤー レクト ０１６×０２２ 下顎
4571195658407
サーモスワイヤー レクト ０１７×０２５ 上顎
4571195658414
サーモスワイヤー レクト ０１７×０２５ 下顎
4571195658421
サーモスワイヤー レクト ０１８×０２５ 上顎
4571195658438
サーモスワイヤー レクト ０１８×０２５ 下顎
4571195658445
サーモスワイヤー レクト ０１９×０２５ 上顎
4571195658452
223AKBZX00025000
センターデンプルワイヤー
サーモスワイヤー レクト ０１９×０２５ 下顎
4571195658469
センターデンプルワイヤー ラウンド ０１４ 上顎
4571195658179
センターデンプルワイヤー ラウンド ０１４ 下顎
4571195658186
センターデンプルワイヤー ラウンド ０１６ 上顎
4571195658193
センターデンプルワイヤー ラウンド ０１６ 下顎
4571195658209
センターデンプルワイヤー ラウンド ０１８ 上顎
4571195658216
20
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社歯愛メディカル
016 矯正用線(丸型)
1本\380
株式会社歯愛メディカル
016 矯正用線(丸型)
1本\380
017 矯正用線(角型)
1本\261
株式会社歯愛メディカル
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
1本\527
株式会社歯愛メディカル
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
1本\527
株式会社歯愛メディカル
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
1本\527
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年5月1日
薬事法承認番号
223AKBZX00025000
販売名
センターデンプルワイヤー
製品名
センターデンプルワイヤー ラウンド ０１８ 下顎
製品コード
4571195658223
保険適用希望者
決定機能区分
株式会社歯愛メディカル
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社
049 歯科充填用材料 Ⅰ
償還価格
(円)
1本\527
センターデンプルワイヤー レクト ０１６×０２２ 上顎 4571195658230
センターデンプルワイヤー レクト ０１６×０２２ 下顎 4571195658247
センターデンプルワイヤー レクト ０１７×０２５ 上顎 4571195658254
センターデンプルワイヤー レクト ０１７×０２５ 下顎 4571195658261
センターデンプルワイヤー レクト ０１８×０２５ 上顎 4571195658278
センターデンプルワイヤー レクト ０１８×０２５ 下顎 4571195658285
センターデンプルワイヤー レクト ０１９×０２５ 上顎 4571195658292
センターデンプルワイヤー レクト ０１９×０２５ 下顎 4571195658308
223AKBZX00027000
ウルトラシールＸＴプラスＪ
クリアキット
4571300026596
オペークホワイトキット
4571300026602
Ａ１ シェードキット
4571300026619
Ａ２ シェードキット
4571300026626
クリアリフィル
4571300026633
オペークホワイトリフィル
4571300026640
Ａ１ シェードリフィル
4571300026657
Ａ２ シェードリフィル
4571300026664
オペークホワイトエコノリフィル
4571300026671
21
1g\704
別表１
別表３
製品名
製品コード
別表４
製品名
製品コード
製品名
製品コード
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209070
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209087
4560166640398
4560166640022
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209094
4560166640404
4560166640039
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209100
4560166640411
4560166640046
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209117
4560166640428
4560166640053
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209124
4560166640435
4560166640060
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209131
4560166640442
4560166640077
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209148
4560166640459
4560166640084
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209155
4560166640466
4560166640091
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209278
4560166640473
4560166640107
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209285
4560166640480
4560166640114
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209292
4560166640497
4560166640121
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209308
4560166640503
4560166640138
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209315
4560166640510
4560166640145
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209322
4560166640527
4560166640152
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209339
4560166640534
4560166640169
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209346
4560166640541
4560166640176
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209353
4560166640558
4560166640183
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209513
4560166640565
4560166640190
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209520
4560166640572
4560166640206
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209537
4560166640589
4560166640213
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209544
4560166640596
4560166640220
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209551
4560166640602
4560166640237
4560166640619
4560166640244
4560166640626
4560166640251
コーティカルスクリュー
4560166640381
別表２
キャニュレイテッド キャンセラスラグ スクリュー
4560166640015
4560166640633
4560166640268
4560166640640
4560166640275
製品コード
4560166640657
4560166640282
ＥＸ アウターヘツド ２２－３８
4547898191817
4560166640664
4560166640299
ＥＸ アウターヘツド ２２－３９
4547898191824
4560166640671
4560166640305
ＥＸ アウターヘツド ２２－４０
4547898191831
4560166640688
4560166640312
ＥＸ アウターヘツド ２２－４１
4547898191848
4560166640695
4560166640329
ＥＸ アウターヘツド ２２－４２
4547898191855
4562164241928
4560166640336
ＥＸ アウターヘツド ２２－４３
4547898191862
4562164241935
4560166640343
ＥＸ アウターヘツド ２２－４４
4547898191879
4562164241942
4560166640350
ＥＸ アウターヘツド ２２－４５
4547898191886
4562164241959
4560166640367
ＥＸ アウターヘツド ２２－４６
4547898191893
4562164241966
ＥＸ アウターヘツド ２２－４７
4547898191909
4562164241973
ＥＸ アウターヘツド ２２－４８
4547898191916
4562164241980
4562164242109
ＥＸ アウターヘツド ２２－４９
4547898191923
4562164241997
4562164242116
ＥＸ アウターヘツド ２２－５０
4547898191930
4562164242000
4562164242123
ＥＸ アウターヘツド ２２－５１
4547898191947
4562164242017
4562164242130
ＥＸ アウターヘツド ２２－５２
4547898191954
4562164242024
4562164242147
ＥＸ アウターヘツド ２２－５３
4547898191961
4562164242031
4562164242154
ＥＸ アウターヘツド ２２－５４
4547898191978
4562164242048
4562164242161
ＥＸ アウターヘツド ２２－５６
4547898191985
4562164242055
4562164242178
ＥＸ アウターヘツド ２２－５８
4547898191992
4562164242062
4562164242185
ＥＸ アウターヘツド ２２－６０
4547898192005
4562164242079
製品名
4560166640374
つば用ロッキング スクリュー
4562164242093
4562164242192
4562164242208
4562164242215
4562164242222
つば用ロッキング ピン
4562164242376
4562164242383
4562164242390
4562164242406
4562164242413
4562164242420
4562164242437
4562164242444
4562164242451
4562164242468
4562164242475
4562164242482
4562164242499
4562164242505
4562164242512
4562164242529
4562164242536
4562164242543
4562164242550
4562164242567
4562164242574
4562164242581
4562164242598
4562164242604
4562164242611
4562164242628
4562164242635
4562164242642
22
別表５
別表６①
製品名
つば用スライディングキャンセラススクリュー
製品コード
4562164241577
製品コード
製品名
製品コード
4560166640701 ＴＭスライディングＨＩＰスクリュー
4562164249344
4571225352497
4560166640718
4562164249351
4562164241584
4560166640725
4562164249368
4571225352503
4560166640732
4562164249375
4562164241591
4560166640749
4560166649131
4571225352510
4560166640756
4560166649148
4562164241607
4560166640763
4560166649155
4571225352527
4560166640770
4560166649162
4562164241614
4560166640787
4560166649179
4571225352534
4560166640794
4560166649186
4562164241621
4560166640800
4560166649193
4571225352541
4560166640817
4560166649209
4560166647632
4562164249382
4562164241645
4560166647649
4562164249399
4562164241652
4560166647656
4562164249405
4562164241669
4560166647663
4562164249412
4562164241676
4560166647670
4560166649216
4562164241683
4560166647687
4560166649223
4562164241690
4560166647694
4560166649230
4562164241706
4560166647700
4560166649247
4562164241713
4560166647717
4562164249429
4562164241720
4560166647724
4562164249436
4562164241737
4560166647731
4562164249443
4562164241744
4560166647748
4562164249450
4560166648899
4562164249467
4562164241768
4560166648905
4562164249474
4562164241775
4560166648912
4562164249481
4562164241782
4560166648929
4562164249498
4571225352558
4562164248828
4562164249504
4562164241799
4562164248835
4562164249511
4571225352565
4562164248842
4562164249528
4562164241805
4562164248859
4562164249535
4571225352572
4560166648936
4560166649254
4562164241812
4560166648943
4560166649261
4571225352589
4560166648950
4560166649278
4562164241829
4560166648967
4560166649285
4571225352596
4562164248866
4562164249542
4562164241836
4562164248873
4562164249559
4571225352602
4562164248880
4562164249566
4562164241843
4562164248897
4562164249573
4562164241850
4562164248903
4562164249580
4571225352619
4562164248910
4562164249597
4562164241867
4562164248927
4562164249603
4571225352626
4562164248934
4562164249610
4562164241874
4562164248941
4562164249627
4571225352633
4562164248958
4562164249634
4562164241881
4562164248965
4562164249641
4571225352640
4562164248972
4562164249658
4562164241898
4560166648974
4560166649292
4571225352657
4560166648981
4560166649308
4562164241904
4560166648998
4560166649315
4571225352664
4560166649001
4560166649322
4562164241911
4560166649018
4560166649339
4560166649025
4560166649346
4560166649032
4560166649353
4560166649049
4560166649360
4562164248989
4562164249665
4562164248996
4562164249672
4562164249122
4562164249689
4562164249139
4562164249696
4560166649056
4560166649377
4560166649063
4560166649384
4560166649070
4560166649391
4560166649087
4560166649407
4562164249146
4562164249702
4562164249153
4562164249719
4562164249160
4562164249726
4562164249177
4562164249733
4562164249184
4562164249740
4562164249191
4562164249757
4562164249207
4562164249764
4562164249214
4562164249771
4562164249221
4562164249788
4562164249238
4562164249795
4562164249245
4562164249801
4562164249252
4562164249818
4560166649094
4560166649414
4560166649100
4560166649421
4560166649117
4560166649438
4560166649124
4560166649445
4562164249269
4562164249825
4562164249276
4562164249832
4562164249283
4562164249849
4562164249290
4562164249856
4562164249306
4562164249863
4562164249313
4562164249870
4562164249320
4562164249887
4562164249337
4562164249894
4562164241638
4562164241751
スライディングキャンセラススクリュー
製品名
プレート
ＭＩＳプレート
ＴＭスライディングＨＩＰスクリュー
23
別表６②
別表７①
製品名
ＴＭスライディングＨＩＰスクリュー
製品コード
4562164249900
製品名
つば付プレート
製品コード
製品名
製品コード
4560166640824 ＴＭスライディングＨＩＰスクリューつば付
4571225351612
4562164249917
4560166640831
4571225351629
4562164249924
4560166640848
4571225351636
4562164249931
4560166640855
4571225351643
4560166649452
4560166640862
4560166649575
4560166649469
4560166640879
4560166649582
4560166649476
4560166640886
4560166649599
4560166649483
4560166640893
4560166649605
4560166640909
4560166649612
4560166640916
4560166649629
4560166640923
4560166649636
ＭＩＳつば付プレート
ＭＩＳダブルラグプレート
ＴＭスライディングＨＩＰスクリューつば付
24
4560166640930
4560166649643
4560166647755
4571225351650
4560166647762
4571225351667
4560166647779
4571225351674
4560166647786
4571225351681
4560166647793
4560166649650
4560166647809
4560166649667
4560166647816
4560166649674
4560166647823
4560166649681
4560166647830
4571225351698
4560166647847
4571225351704
4560166647854
4571225351711
4560166647861
4571225351728
4560166647878
4571225351735
4560166647885
4571225351742
4560166647892
4571225351759
4560166647908
4571225351766
4560166647915
4571225351773
4560166647922
4571225351780
4560166647939
4571225351797
4560166647946
4571225351803
4560166647953
4560166649698
4560166647960
4560166649704
4560166647977
4560166649711
4560166647984
4560166649728
4560166647991
4571225351810
4560166648004
4571225351827
4560166648011
4571225351834
4560166648028
4571225351841
4560166648035
4571225351858
4560166648042
4571225351865
4560166648059
4571225351872
4560166648066
4571225351889
4560166648073
4571225351896
4560166648080
4571225351902
4560166648097
4571225351919
4560166648103
4571225351926
4560166648110
4560166649735
4560166648127
4560166649742
4560166648134
4560166649759
4560166648141
4560166649766
4560166648158
4560166649773
4560166648165
4560166649780
4560166648172
4560166649797
4560166648189
4560166649803
4560166648196
4571225351933
4560166648202
4571225351940
4560166648219
4571225351957
4560166648226
4571225351964
4560166648233
4560166649810
4560166648240
4560166649827
4560166648257
4560166649834
4560166648264
4560166649841
4560166648271
4571225351971
4560166648288
4571225351988
4560166648295
4571225351995
4560166648301
4571225352008
4560166649490
4571225352015
4560166649506
4571225352022
4560166649513
4571225352039
4560166649520
4571225352046
4562164249948
4571225352053
4562164249955
4571225352060
4562164249962
4571225352077
4562164249979
4571225352084
4560166649537
4560166649858
4560166649544
4560166649865
4560166649551
4560166649872
4560166649568
4560166649889
4562164249986
4571225352091
4562164249993
4571225352107
4571225351551
4571225352114
4571225351568
4571225352121
4571225351575
4571225352138
4571225351582
4571225352145
4571225351599
4571225352152
4571225351605
4571225352169
別表７②
別表８①
製品名
ＴＭスライディングＨＩＰスクリューつば付
製品コード
4571225352176
製品名
TMｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞHIPｽｸﾘｭｰ
製品コード
製品名
製品コード
4560166648899 TMｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞHIPｽｸﾘｭｰ
4562164249467
4571225352183
4560166648905
4562164249474
4571225352190
4560166648912
4562164249481
4571225352206
4560166648929
4562164249498
4560166649896
4562164248828
4562164249504
4560166649902
4562164248835
4562164249511
4560166649919
4562164248842
4562164249528
4560166649926
4562164248859
4562164249535
4560166649933
4560166648936
4560166649254
4560166649940
4560166648943
4560166649261
4560166649957
4560166648950
4560166649278
4560166649964
4560166648967
4560166649285
4571225352213
4562164248866
4562164249542
4571225352220
4562164248873
4562164249559
4571225352237
4562164248880
4562164249566
4571225352244
4562164248897
4562164249573
4560166649971
4562164248903
4562164249580
4560166649988
4562164248910
4562164249597
4560166649995
4562164248927
4562164249603
4562164241485
4562164248934
4562164249610
4571225352251
4562164248941
4562164249627
4571225352268
4562164248958
4562164249634
4571225352275
4562164248965
4562164249641
4571225352282
4562164248972
4562164249658
4571225352299
4560166648974
4560166649292
4571225352305
4560166648981
4560166649308
4571225352312
4560166648998
4560166649315
4571225352329
4560166649001
4560166649322
4571225352336
4560166649018
4560166649339
4571225352343
4560166649025
4560166649346
4571225352350
4560166649032
4560166649353
4571225352367
4560166649049
4560166649360
4562164241492
4562164248989
4562164249665
4562164241508
4562164248996
4562164249672
4562164241515
4562164249122
4562164249689
4562164241522
4562164249139
4562164249696
4571225352374
4560166649056
4560166649377
4571225352381
4560166649063
4560166649384
4571225352398
4560166649070
4560166649391
4571225352404
4560166649087
4560166649407
4571225352411
4562164249146
4562164249702
4571225352428
4562164249153
4562164249719
4571225352435
4562164249160
4562164249726
4571225352442
4562164249177
4562164249733
4571225352459
4562164249184
4562164249740
4571225352466
4562164249191
4562164249757
4571225352473
4562164249207
4562164249764
4571225352480
4562164249214
4562164249771
4562164241539
4562164249221
4562164249788
4562164241546
4562164249238
4562164249795
4562164241553
4562164249245
4562164249801
4562164241560
4562164249252
4562164249818
4560166649094
4560166649414
4560166649100
4560166649421
4560166649117
4560166649438
4560166649124
4560166649445
4562164249269
4562164249825
4562164249276
4562164249832
4562164249283
4562164249849
4562164249290
4562164249856
4562164249306
4562164249863
4562164249313
4562164249870
4562164249320
4562164249887
4562164249337
4562164249894
4562164249344
4562164249900
4562164249351
4562164249917
4562164249368
4562164249924
4562164249375
4562164249931
4560166649131
4560166649452
4560166649148
4560166649469
4560166649155
4560166649476
4560166649162
4560166649483
25
4560166649179 ＴＭスライディングＨＩＰスクリューつば付
4560166649490
4560166649186
4560166649506
4560166649193
4560166649513
4560166649209
4560166649520
4562164249382
4562164249948
4562164249399
4562164249955
4562164249405
4562164249962
4562164249412
4562164249979
4560166649216
4560166649537
4560166649223
4560166649544
4560166649230
4560166649551
4560166649247
4560166649568
4562164249429
4562164249986
4562164249436
4562164249993
4562164249443
4571225351551
4562164249450
4571225351568
別表８②
別表９
製品名
ＴＭスライディングＨＩＰスクリューつば付
製品コード
製品名
製品コード
製品名
スライディングラグスクリュー
製品コード
4571225351575 ＴＭスライディングＨＩＰスクリューつば付
4571225352138
4560166640947
4571225351582
4571225352145
4560166640954
4571225351599
4571225352152
4560166640961
4571225351605
4571225352169
4560166640978
4571225351612
4571225352176
4560166640985
4571225351629
4571225352183
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4560166648752
4560166649766
4562164241560
4560166648769
4560166641036
ＭＩＳスライディングラグスクリュー
4560166648318
4560166648592
ＭＩＳキータイプスライディングラグスクリュー
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4560166648776
4560166649780
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4560166648851
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4560166648868
4560166649834
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4560166648882
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4571225352107
4571225352114
4571225352121
26
別表１０
別表１１
製品名
製品コード
製品名
製品コード
製品名
トラベキュラーメタルモノブロックティビアＣ
製品コード
Ｂ２－０６１－ＳＳ－１０
4961333195992 Ｂ２－０６１－ＥＥ－６５
4961333196753
4547038339185
Ｂ２－０６１－ＳＳ－１５
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4547038339192
Ｂ２－０６１－ＳＳ－２０
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Ｂ２－０６１－ＳＳ－２５
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Ｂ２－０６１－ＳＳ－３５
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Ｂ２－０６１－ＳＳ－４０
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Ｂ２－０６１－ＳＳ－５０
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4961333196838
4547038339260
Ｂ２－０６１－ＳＳ－５５
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4961333196845
4547038339277
Ｂ２－０６１－ＳＳ－６０
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4961333196852
4547038339284
Ｂ２－０６１－ＳＳ－６５
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Ｂ２－０６１－ＳＳ－７０
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Ｂ２－０６１－ＡＡ－１０
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Ｂ２－０６１－ＡＡ－２０
4961333196142
4547038339338
Ｂ２－０６１－ＡＡ－２５
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Ｂ２－０６１－ＡＡ－３０
4961333196166
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Ｂ２－０６１－ＡＡ－４０
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Ｂ２－０６１－ＡＡ－４５
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4547038339383
Ｂ２－０６１－ＡＡ－５０
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Ｂ２－０６１－ＡＡ－５５
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Ｂ２－０６１－ＡＡ－６０
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Ｂ２－０６１－ＡＡ－６５
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Ｂ２－０６１－ＡＣ－２０
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Ｂ２－０６１－ＡＣ－２５
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Ｂ２－０６１－ＡＣ－３０
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Ｂ２－０６１－ＡＣ－３５
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0884521087142
Ｂ２－０６１－ＡＣ－４０
4961333196319
0884521087210
Ｂ２－０６１－ＡＣ－４５
4961333196326
0884521087012
Ｂ２－０６１－ＡＣ－５０
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Ｂ２－０６１－ＡＣ－５５
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0884521087159
Ｂ２－０６１－ＡＣ－６０
4961333196357
0884521087227
Ｂ２－０６１－ＡＣ－６５
4961333196364
Ｂ２－０６１－ＡＣ－７０
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Ｂ２－０６１－ＡＤ－１０
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Ｂ２－０６１－ＡＤ－１５
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Ｂ２－０６１－ＡＤ－２０
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Ｂ２－０６１－ＡＤ－２５
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Ｂ２－０６１－ＡＤ－３０
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Ｂ２－０６１－ＡＤ－３５
4961333196432
4540778135536
Ｂ２－０６１－ＡＤ－４０
4961333196449
4540778135543
Ｂ２－０６１－ＡＤ－４５
4961333196456
4540778135550
Ｂ２－０６１－ＡＤ－５０
4961333196463
4540778135635
Ｂ２－０６１－ＡＤ－５５
4961333196470
4540778135642
Ｂ２－０６１－ＡＤ－６０
4961333196487
4540778135659
Ｂ２－０６１－ＡＤ－６５
4961333196494
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Ｂ２－０６１－ＡＤ－７０
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Ｂ２－０６１－ＢＢ－１０
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Ｂ２－０６１－ＢＢ－１５
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Ｂ２－０６１－ＢＢ－２０
4961333196531
4540778135710
Ｂ２－０６１－ＢＢ－２５
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4540778135727
Ｂ２－０６１－ＢＢ－３０
4961333196555
4540778135734
Ｂ２－０６１－ＢＢ－３５
4961333196562
4540778135741
Ｂ２－０６１－ＢＢ－４０
4961333196579
4540778136014
Ｂ２－０６１－ＢＢ－４５
4961333196586
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Ｂ２－０６１－ＢＢ－５０
4961333196593
4540778136038
Ｂ２－０６１－ＢＢ－５５
4961333196609
4540778136045
Ｂ２－０６１－ＢＢ－６０
4961333196616
4540778136052
Ｂ２－０６１－ＢＢ－６５
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4540778136137
Ｂ２－０６１－ＢＢ－７０
4961333196630
4540778136144
Ｂ２－０６１－ＥＥ－１０
4961333196647
4540778136151
Ｂ２－０６１－ＥＥ－１５
4961333196654
4540778136168
Ｂ２－０６１－ＥＥ－２０
4961333196661
4540778136175
Ｂ２－０６１－ＥＥ－２５
4961333196678
4540778136199
Ｂ２－０６１－ＥＥ－３０
4961333196685
4540778136205
Ｂ２－０６１－ＥＥ－３５
4961333196692
4540778136212
Ｂ２－０６１－ＥＥ－４０
4961333196708
4540778136229
Ｂ２－０６１－ＥＥ－４５
4961333196715
4540778136236
Ｂ２－０６１－ＥＥ－５０
4961333196722
Ｂ２－０６１－ＥＥ－５５
4961333196739
Ｂ２－０６１－ＥＥ－６０
4961333196746
別表１２
製品名
フォーリーカテーテル
製品コード
0884521086978
別表１３
製品名
カネカＰＴＡカテーテル ＰＥ－Ｗ１
27
製品コード
4540778135512
別表１４
別表１６
製品名
製品コード
ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト 0827002559011
別表１８
製品名
製品コード
ＣＢＨ セメントレス ステム
7612168065499
製品名
ＺＮＮ ティビアネイル
製品コード
4547038184853
0827002559028
7612168065505
4547038184860
0827002559035
7612168065512
0885836104289
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7612168065567
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7612168065581
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0827002559110
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0827002558670
0827002558687
0885836104609
別表１７
0885836104647
0827002558694
製品名
0827002558700
ｓｔｅｌｌａｒｉｓ セメントレス ステム
製品コード
0885836104685
7612168086326
0885836104227
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7612168086364
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0827002558786
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7612168086401
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7612168101319
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0827002558915
7612168086418
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7612168086425
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7612168086432
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7612168086449
0885836104425
0827002558953
7612168086456
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7612168086463
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7612168098534
0885836104708
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7612168086517
4547038185416
7612168098541
4547038185423
7612168089532
4547038185430
7612168098558
4547038185447
別表１５
7612168086531
4547038185454
ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト 0827002559318
7612168086548
4547038185461
0827002559325
7612168086555
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0827002559332
7612168086562
4547038185485
0827002559349
7612168086579
4547038185492
製品名
製品コード
0827002559356
4547038185508
0827002559363
4547038185515
0827002557789
4547038185522
0827002559370
4547038185539
0827002559387
4547038185546
0827002559394
4547038185553
0827002559424
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0827002559189
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0827002559240
0827002559257
0827002557772
0827002559264
0827002559271
28
別表１９
別表２０①
製品名
ＺＮＮ スクリュー パーシャルスレッド
ＺＮＮ スクリュー フルスレッド
製品コード
製品名
製品コード
製品名
ＺＮＮ ＰＦ フェモラルネイル
製品コード
4547038185621 ＺＮＮ スクリュー フルスレッド
0885836102421
4547038186666
4547038185638
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4547038186680
4547038185652
0885836102452
4547038186697
4547038185669
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4547038186703
4547038185676
0885836102476
4547038186710
4547038185683
0885836102483
4547038186727
4547038185690
0885836102490
4547038186734
4547038185706
0885836102506
4547038186741
4547038185713
0885836102513
4547038186758
4547038185720
0885836102520
4547038186765
4547038185737
0885836102537
4547038186772
4547038185744
4547038186789
4547038185751
4547038186796
4547038185768
4547038186802
4547038185775
4547038186819
4547038185782
4547038186826
4547038185799
4547038186833
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4547038186840
4547038185812
4547038186857
4547038185829
4547038186864
4547038185836
4547038186871
4547038185843
4547038186888
4547038185850
4547038186895
4547038185867
4547038186901
0885836101820
4547038186918
0885836101837
4547038186925
0885836101844
4547038186932
0885836101851
4547038186949
0885836101868
4547038186956
0885836101875
4547038186963
0885836101882
4547038186970
0885836101899
4547038186987
0885836101905
4547038186994
0885836101912
4547038187007
0885836101929
4547038187014
0885836101936
4547038187021
0885836101943
4547038187038
0885836101967
4547038187045
0885836101974
4547038187052
0885836101998
4547038187069
0885836102001
4547038187076
0885836102025
4547038187083
0885836102049
4547038187090
0885836102063
4547038187106
0885836102087
4547038187113
4547038186086
4547038187120
4547038186093
4547038187137
4547038186109
4547038187144
4547038186116
4547038187151
0885836102186
4547038187168
0885836102209
4547038187175
0885836102223
4547038187182
0885836102247
4547038187199
0885836102261
4547038187205
0885836102285
4547038187212
0885836102308
4547038187229
0885836102322
4547038187236
0885836102346
4547038187243
0885836102360
4547038187250
0885836102384
4547038187267
4547038186239
4547038187274
4547038186246
4547038187281
4547038186253
4547038187298
4547038186260
4547038187304
4547038186277
4547038187311
4547038186284
4547038187328
4547038186291
4547038187335
4547038186307
4547038187342
4547038186314
4547038187359
4547038186321
4547038187366
4547038186338
4547038187373
4547038186345
4547038187380
4547038186352
4547038187397
4547038186369
4547038187403
0885836102193
4547038187410
0885836102216
4547038187427
0885836102230
4547038187434
0885836102254
4547038187441
0885836102278
4547038187458
0885836102292
4547038187465
0885836102315
4547038187472
0885836102339
4547038187489
0885836102353
4547038187496
0885836102377
4547038187502
0885836102391
4547038187519
0885836102407
4547038187526
0885836102414
4547038187533
29
別表２０②
製品名
ＺＮＮ ＰＦ フェモラルネイル
ＺＮＮ ＧＴ フェモラルネイル
製品コード
製品名
製品コード
製品名
4547038187540 ＺＮＮ ＧＴ フェモラルネイル
4547038188424 ＺＮＮ ＧＴ フェモラルネイル
4547038187557
4547038188431
4547038187564
4547038188448
4547038187571
4547038188455
4547038187588
4547038188462
4547038187595
4547038188479
4547038187601
4547038188486
4547038187618
4547038188493
4547038187625
4547038188509
4547038187632
4547038188516
4547038187649
4547038188523
4547038187656
4547038188530
4547038187663
4547038188547
4547038187670
4547038188554
4547038187687
4547038188561
4547038187694
4547038188578
4547038187700
4547038188585
4547038187717
4547038188592
4547038187724
4547038188608
4547038187731
4547038188615
4547038187748
4547038188622
4547038187755
4547038188639
4547038187762
4547038188646
4547038187779
4547038188653
4547038187786
4547038188660
4547038187793
4547038188677
4547038187809
4547038188684
4547038187816
4547038188691
4547038187823
4547038188707
4547038187830
4547038188714
4547038187847
4547038188721
4547038187854
4547038188738
4547038187861
4547038188745
4547038187878
4547038188752
4547038187885
4547038188769
4547038187892
4547038188776
4547038187908
4547038188783
4547038187915
4547038188790
4547038187922
4547038188806
4547038187939
4547038188813
4547038187946
4547038188820
4547038187953
4547038188837
4547038187960
4547038188844
4547038187977
4547038188851
4547038187984
4547038188868
4547038187991
4547038188875
4547038188004
4547038188882
4547038188011
4547038188899
4547038188028
4547038188905
4547038188035
4547038188912
4547038188042
4547038188929
4547038188059
4547038188936
4547038188066
4547038188943
4547038188073
4547038188950
4547038188080
4547038188967
4547038188097
4547038188974
4547038188103
4547038188981
4547038188110
4547038188998
4547038188127
4547038189001
4547038188134
4547038189018
4547038188141
4547038189025
4547038188158
4547038189032
4547038188165
4547038189049
4547038188172
4547038189056
4547038188189
4547038189063
4547038188196
4547038189070
4547038188202
4547038189087
4547038188219
4547038189094
4547038188226
4547038189100
4547038188233
4547038189117
4547038188240
4547038189124
4547038188257
4547038189131
4547038188264
4547038189148
4547038188271
4547038189155
4547038188288
4547038189162
4547038188295
4547038189179
4547038188301
4547038189186
4547038188318
4547038189193
4547038188325
4547038189209
4547038188332
4547038189216
4547038188349
4547038189223
4547038188356
4547038189230
4547038188363
4547038189247
4547038188370
4547038189254
4547038188387
4547038189261
4547038188394
4547038189278
4547038188400
4547038189285
4547038188417
4547038189292
30
製品コード
4547038189308
別表２１
別表２３
製品名
ＺＮＮ スクリュー フルスレッド
製品コード
別表２５
製品名
製品コード
製品名
メディキットスーパーシース
製品コード
Ｓａｐｐｈｉｒｅ２ バルーンカテーテル レギュラータイプ 4560174305227
4547038189513
4560174305234
4543527222396
4547038189520
4560174305241
4543527222402
4547038189537
4560174305258
4543527222419
4547038189544
4560174305265
4543527222426
4547038189551
4560174305272
4543527222433
4547038189568
4560174305289
4543527222440
4547038189575
4560174305296
4543527222457
4547038189582
4560174305302
4543527222464
4547038189599
4560174305319
4543527222471
4547038189605
4560174305326
4543527222488
4547038189612
4560174305333
4543527222495
4547038189629
4560174305340
4543527222501
4547038189636
4560174305357
4543527222518
4547038189643
4560174305364
4543527222525
4547038189650
4560174305371
4543527222532
4547038189667
4560174305388
4543527222549
4547038189674
4560174305395
4547038189681
4560174305401
別表２２
ＺＮＮ スクリュー パーシャルスレッド
製品名
4547038189506
4543527222389
4543527222556
ウルトラハイフローシース
4543527222860
4560174305418
4543527222877
4560174305425
4543527222884
4560174305432
4543527222891
4560174305449
4543527222907
4560174305456
製品コード
0885836101950
4560174305463
0885836101981
4560174305470
0885836102018
4560174305487
0885836102032
4560174305494
0885836102056
4560174305500
0885836102070
4560174305517
4543527222570
0885836102094
4560174305524
4543527222587
0885836102100
4560174305531
4543527222594
0885836102117
4560174305548
4543527222600
0885836102124
4560174305555
4543527222617
0885836102131
4560174305562
4543527222624
0885836102148
4560174305579
4543527222631
0885836102155
4560174305586
4543527222648
0885836102162
4560174305593
4543527222655
0885836102179
4560174305609
4543527222662
4547038189469
4560174305616
4543527222679
4547038189476
4560174305623
4543527222686
4547038189483
4560174305630
4543527222693
4547038189490
4560174305647
4543527222709
4560174305654
4543527222716
4560174305661
4543527222723
Ｓａｐｐｈｉｒｅ２ バルーンカテーテル ロングタイプ
別表２６
製品名
メディキットスーパーシース
製品コード
4543527222563
4560174305678
4543527222730
4560174305685
4543527222747
4560174305692
4543527222754
4560174305708
4543527222761
4560174305715
4543527222778
4560174305722
4543527222785
4560174305739
4543527222792
4560174305746
4543527222808
4560174305753
4543527222815
4560174305760
4543527222822
4560174305777
4543527222839
4560174305784
4543527222846
4560174305791
4543527222853
4560174305807
4560174305814
4560174305821
4560174305838
別表２７
製品名
4987458262401
ＳＫ－Ａ１０２００Ｘ
4987458262418
ＳＫ－Ａ１０２２５Ｘ
4987458262425
製品コード
ＳＫ－Ａ１０２５０Ｘ
4987458262432
4582143741300
ＳＫ－Ａ１５１５０Ｘ
4987458262449
4582143741317
ＳＫ－Ａ１５２００Ｘ
4987458262456
4582143741324
ＳＫ－Ａ１５２２５Ｘ
4987458262463
4582143741331
ＳＫ－Ａ１５２５０Ｘ
4987458262470
4582143741348
ＳＫ－Ａ１５２７５Ｘ
4987458262487
4582143741355
ＳＫ－Ａ１５３００Ｘ
4987458262494
4582143741362
ＳＫ－Ａ１５３２５Ｘ
4987458262500
4582143741379
ＳＫ－Ａ１５３５０Ｘ
4987458262517
4582143741386
ＳＫ－Ａ１５４００Ｘ
4987458262524
4582143741393
ＳＫ－Ａ２０１５０Ｘ
4987458262531
4582143741409
ＳＫ－Ａ２０２００Ｘ
4987458262548
4582143741416
ＳＫ－Ａ２０２２５Ｘ
4987458262555
4582143741423
ＳＫ－Ａ２０２５０Ｘ
4987458262562
4582143741430
ＳＫ－Ａ２０２７５Ｘ
4987458262579
4582143741447
ＳＫ－Ａ２０３００Ｘ
4987458262586
4582143741454
ＳＫ－Ａ２０３２５Ｘ
4987458262593
4582143741461
ＳＫ－Ａ２０３５０Ｘ
4987458262609
4582143741478
ＳＫ－Ａ２０４００Ｘ
4987458262616
別表２４
製品名
ＤＩＢ胃瘻カテーテル
31
製品コード
ＳＫ－Ａ１０１５０Ｘ
別表２８①
製品名
ロックピン
２．６ｍｍコーティカルスクリュー
製品コード
製品名
製品コード
製品名
製品コード
4560166645447 ２．６ｍｍコーティカルスクリュー
4560166646345 ３．０ｍｍキャンセラススクリュー
4562164245353
4562164244141
4562164244745
4562164245360
4560166645454
4560166646352
4562164245377
4562164244158
4562164244752
4562164245384
4560166645461
4560166646369
4562164245391
4562164244165
4560166646376
4562164245407
4560166645478
4560166646383
4562164245414
4562164244172
4562164244769
4562164245421
4560166645485
4562164244776
4562164245438
4562164244189
4562164244783
4562164245445
4560166645492
4562164244790
4562164245452
4562164244196
4562164244806
4562164245469
4560166645508
4562164244813
4562164245476
4562164244202
4562164244820
4562164245483
4560166645515
4562164244837 ３．０ｍｍロッキングキャンセラススクリュー
4560166646918
4562164244219
4562164244844
4562164245490
4560166645522
4562164244851
4560166646925
4560166645539
4562164244868
4562164245506
4560166645546
4562164244875
4560166646932
4562164244226
4562164244882
4562164245513
4562164244233
4562164244899
4560166646949
4562164244240
4562164244905
4562164245520
4562164244257
4562164244912
4560166646956
4562164244264
4562164244929
4562164245537
4562164244271
4562164244936
4560166646963
4562164244288
4562164244943
4562164245544
4562164244295 ２．６ｍｍロッキングコーティカルラグスクリュー
4560166646499
4560166646970
4562164244301
4562164244950
4562164245551
4562164244318
4560166646505
4560166646987
4562164244325
4562164244967
4562164245568
4562164244332
4560166646512
4560166646994
4562164244349
4562164244974
4560166647007
4562164244356
4560166646529
4560166647014
4562164244363
4562164244981
4562164245575
4562164244370
4560166646536
4562164245582
4562164244387
4562164244998
4562164245599
4562164244394
4560166646543
4562164245605
4562164244400
4562164245001
4562164245612
4560166646079
4560166646550
4562164245629
4562164244417
4562164245018
4562164245636
4560166646086
4560166646567
4562164245643
4562164244424
4562164245025
4562164245650
4560166646093
4560166646574
4562164245667
4562164244431
4560166646581
4562164245674
4560166646109
4560166646598
4562164245681
4562164244448
4562164245032
4562164245698
4560166646116
4562164245049
4562164245704
4562164244455
4562164245056
4562164245711
4560166646123
4562164245063
4562164245728
4562164244462
4562164245070
4562164245735
4560166646130
4562164245087
4562164245742
4562164244479
4562164245094
4562164245759
4560166646147
4562164245100 ３．０ｍｍロッキングキャンセラスラグスクリュー
4560166647120
4562164244486
4562164245117
4562164245766
4560166646154
4562164245124
4560166647137
4560166646161
4562164245131
4562164245773
4560166646178
4562164245148
4560166647144
4562164244493
4562164245155
4562164245780
4562164244509
4562164245162
4560166647151
4562164244516
4562164245179
4562164245797
4562164244523
4562164245186
4560166647168
4562164244530
4562164245193
4562164245803
4562164244547
4562164245209
4560166647175
4562164244554
4562164245216
4562164245810
4562164244561 ３．０ｍｍキャンセラススクリュー
4560166646703
4560166647182
4562164244578
4562164245223
4562164245827
4562164244585
4560166646710
4560166647199
4562164244592
4562164245230
4562164245834
4562164244608
4560166646727
4560166647205
4562164244615
4562164245247
4560166647212
4562164244622
4560166646734
4560166647229
4562164244639
4562164245254
4562164245841
4562164244646
4560166646741
4562164245858
4562164244653
4562164245261
4562164245865
4562164244660
4560166646758
4562164245872
4562164244677
4562164245278
4562164245889
4560166646284
4560166646765
4562164245896
4562164244684
4562164245285
4562164245902
4560166646291
4560166646772
4562164245919
4562164244691
4562164245292
4562164245926
4560166646307
4560166646789
4562164245933
4562164244707
4560166646796
4562164245940
4560166646314
4560166646802
4562164245957
4562164244714
4562164245308
4562164245964
4560166646321
4562164245315
4562164245971
4562164244721
4562164245322
4562164245988
4560166646338
4562164245339
4562164245995
4562164244738
4562164245346
4562164246008
32
別表２８②
製品名
３．０ｍｍロッキングキャンセラスラグスクリュー
ロッキングＳＰスクリュー
テーパーロッキングスクリュー
テーパーロッキングキャンセラススクリュー
製品コード
製品名
製品コード
製品名
製品コード
4562164246015 テーパーロッキングキャンセラススクリュー
4562164246893 テーパースクリュー
4562164246022
4562164246909
4562164247784
4562164246039
4562164246916
4562164247791
4562164246046
4562164246923
4562164247807
4562164246053
4562164246930
4562164247814
4562164246060
4562164246947
4562164247821
4562164246077
4562164246954
4562164247838
4562164246084
4562164246961
4562164247845
4562164246091
4562164246978
4562164247852
4562164246107
4562164246985
4562164247869
4562164246114
4562164246992
4562164247876
4562164246121
4562164247005
4562164246138 テーパーロッキングキャンセラスラグスクリュー
4562164247012
4562164246145
4562164247029
4562164246152
4562164247036
4562164246169
4562164247043
4562164246176
4562164247050
4562164246183
4562164247067
4562164246190
4562164247074
4562164246206
4562164247081
4562164246213
4562164247098
4562164246220
4562164247104
4562164246237
4562164247111
4562164246244
4562164247128
4562164246251
4562164247135
4562164246268
4562164247142
4562164246275
4562164247159
4562164246282
4562164247166
4562164246299
4562164247173
4562164246305
4562164247180
4562164246312
4562164247197
4562164246329 テーパーロックピン
4562164247203
4562164246336
4562164247210
4562164246343
4562164247227
4562164246350
4562164247234
4562164246367
4562164247241
4562164246374
4562164247258
4562164246381
4562164247265
4562164246398
4562164247272
4562164246404
4562164247289
4562164246411
4562164247296
4562164246428
4562164247302
4562164246435
4562164247319
4562164246442
4562164247326
4562164246459
4562164247333
4562164246466
4562164247340
4562164246473
4562164247357
4562164246480
4562164247364
4562164246497
4562164247371
4562164246503
4562164247388
4562164246510
4562164247395
4562164246527
4562164247401
4562164246534
4562164247418
4562164246541
4562164247425
4562164246558
4562164247432
4562164246565
4562164247449
4562164246572
4562164247456
4562164246589
4562164247463
4562164246596
4562164247470
4562164246602
4562164247487
4562164246619
4562164247494
4562164246626
4562164247500
4562164246633
4562164247517
4562164246640
4562164247524
4562164246657
4562164247531
4562164246664
4562164247548
4562164246671
4562164247555
4562164246688
4562164247562
4562164246695
4562164247579
4562164246701 テーパースクリュー
4562164247586
4562164246718
4562164247593
4562164246725
4562164247609
4562164246732
4562164247616
4562164246749
4562164247623
4562164246756
4562164247630
4562164246763
4562164247647
4562164246770
4562164247654
4562164246787
4562164247661
4562164246794
4562164247678
4562164246800
4562164247685
4562164246817
4562164247692
4562164246824
4562164247708
4562164246831
4562164247715
4562164246848
4562164247722
4562164246855
4562164247739
4562164246862
4562164247746
4562164246879
4562164247753
4562164246886
4562164247760
33
4562164247777
別表２９①
製品名
背側フックプレート
背側ストレートプレート
背側アングルプレート右
背側アングルプレート左
背側ロッキングプレート右スモール
背側ロッキングプレート右ミディアム
背側ロッキングプレート右ラージ
背側ロッキングプレート左スモール
背側ロッキングプレート左ミディアム
背側ロッキングプレート左ラージ
掌側プレート右スモール
掌側プレート左スモール
掌側プレート右ミディアム
掌側プレート右ミディアム－前方４穴
掌側プレート左ミディアム
掌側プレート左ミディアム－前方４穴
製品コード
製品名
製品コード
4560166644334 掌側プレート左ミディアム－前方４穴
製品名
4562164243069 背側スタンダードプレート右ラージ
製品コード
4560166645140
4560166644341
4562164243076
4560166645157
4560166644358 掌側プレート右ラージ
4562164243083
4560166645164
4560166644365
4560166644846 背側スタンダードプレート左スモール
4560166645171
4560166644372
4560166644853
4560166645188
4560166644389
4560166644860
4560166645195
4560166644396 掌側プレート右ラージ－前方５穴
4562164243090 背側スタンダードプレート左ミディアム
4560166645201
4560166644402
4562164243106
4560166645218
4560166644419
4562164243113
4560166645225
4562164242697
4562164243120 背側スタンダードプレート左ラージ
4560166645232
4562164242703 掌側プレート左ラージ
4562164243137
4560166645249
4562164242710
4560166644877
4560166645256
4562164242727
4560166644884 掌側スタンダードプレート右スモール
4560166645263
4562164242734
4560166644891
4560166645270
4562164242741 掌側プレート左ラージ－前方５穴
4562164243144
4560166645287
4562164242758
4562164243151 掌側スタンダードプレート左スモール
4560166645294
4562164242765
4562164243168
4560166645300
4562164242772
4562164243175
4560166645317
4560166644426 掌側ロッキングプレート右スモール
4560166644907 掌側スタンダードプレート右ミディアム
4560166645324
4560166644433
4560166644914
4560166645331
4560166644440
4560166644921
4560166645348
4560166644457
4562164243182 掌側スタンダードプレート左ミディアム
4560166645355
4562164242789
4562164243199
4560166645362
4562164242796
4562164243205
4560166645379
4562164242802
4562164243212 掌側スタンダードプレート右ラージ
4562164243649
4562164242819
4562164243229
4560166645386
4562164242826 掌側ロッキングプレート左スモール
4560166644938
4560166645393
4562164242833
4560166644945
4560166645409
4562164242840
4560166644952 掌側スタンダードプレート左ラージ
4562164243656
4560166645416
4562164242857
4562164243236
4560166644464
4562164243243
4560166645423
4560166644471
4562164243250
4560166645430
4560166644488
4562164243267 掌側テーパーロックプレート右スモール
4562164243663
4560166644495
4562164243274
4562164243670
4562164242864 掌側ロッキングプレート右ミディアム
4560166644969
4562164243687
4562164242871
4560166644976
4562164243694
4562164242888
4560166644983
4562164243700
4562164242895
4562164243281
4562164243717
4562164242901
4562164243298
4562164243724
4562164242918
4562164243304
4562164243731
4562164242925
4562164243311 掌側テーパーロックプレート左スモール
4562164243748
4562164242932
4562164243328
4562164243755
4560166644501 掌側ロッキングプレート右ミディアム－前方４穴
4562164243335
4562164243762
4560166644518
4562164243342
4562164243779
4560166644525
4562164243359
4562164243786
4560166644532
4562164243366
4562164243793
4562164242949
4562164243373
4562164243809
4562164242956
4562164243380
4562164243816
4562164242963
4562164243397 掌側テーパーロックプレート右ミディアム
4562164243823
4562164242970
4562164243403
4562164243830
4562164242987 掌側ロッキングプレート左ミディアム
4560166644990
4562164243847
4562164242994
4560166645003
4562164243854
4562164243007
4560166645010
4562164243861
4562164243014
4562164243410
4562164243878
4560166644549
4562164243427
4562164243885
4560166644556
4562164243434
4562164243892
4560166644563
4562164243441 掌側テーパーロックプレート左ミディアム
4562164243908
4560166644570
4562164243458
4562164243915
4560166644587 掌側ロッキングプレート左ミディアム－前方４穴
4562164243465
4562164243922
4560166644594
4562164243472
4562164243939
4560166644600
4562164243489
4562164243946
4560166644617
4562164243496
4562164243953
4560166644624
4562164243502
4562164243960
4560166644631
4562164243519
4562164243977
4560166644648
4562164243526 掌側テーパーロックプレート右ラージ
4562164243984
4560166644655
4562164243533
4562164243991
4560166644662 掌側ロッキングプレート右ラージ
4562164243540
4562164244004
4560166644679
4560166645027
4562164244011
4560166644686
4560166645034
4562164244028
4560166644693
4560166645041
4562164244035
4560166644709
4562164243557
4562164244042
4560166644716
4562164243564
4562164244059
4560166644723
4562164243571 掌側テーパーロックプレート左ラージ
4562164244066
4560166644730
4562164243588
4562164244073
4560166644747 掌側ロッキングプレート左ラージ
4562164243595
4562164244080
4560166644754
4560166645058
4562164244097
4560166644761
4560166645065
4562164244103
4560166644778
4560166645072
4562164244110
4560166644785
4562164243601
4562164244127
4560166644792
4562164243618
4562164244134
4560166644808
4562164243625 Ｔ４プレートラージ
4562164247883
4562164243021
4562164243632
4562164247890
4562164243038 背側スタンダードプレート右スモール
4560166645089
4562164247906
4562164243045
4560166645096
4562164247913
4562164243021
4560166645102
4562164247920
4562164243038 背側スタンダードプレート右ミディアム
4560166645119
4562164247937
4562164243045
4560166645126
4562164247944
4562164243052
4560166645133
4562164247951
34
別表２９②
別表３０
製品名
Ｔ３プレートラージ
Ｔ２プレートラージ
Ｔ４プレートスモール
Ｔ３プレートスモール
Ｔ２プレートスモール
掌側ストレートプレート
Ｔ３アングルプレートラージ右
製品コード
4562164247968
別表３１
製品名
製品コード
セプタルオクルーダー スタンダードタイプ
0811806010038
製品名
Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム
製品コード
4987350418296
4562164247975
0811806010045
4987350418319
4562164247982
0811806010052
4987350418333
4562164247999
0811806010069
4987350418357
4562164248002
0811806010076
4987350418371
4562164248019
0811806010083
4987350418395
4562164248026
0811806010090
4987350418418
4562164248033
0811806010106
4987350418432
4562164248040
0811806010113
4987350418456
4562164248057
0811806010120
4987350418470
4562164248064
0811806010137
4987350418494
4562164248071
0811806010144
4987350418517
4562164248088
0811806010151
4987350418531
4562164248095
0811806010168
4987350418555
4562164248101
0811806010175
4987350418579
4562164248118
0811806010182
4987350418593
4562164248125
0811806010199
4987350418616
4562164248132
0811806010205
4987350418630
4562164248149
0811806010212
4987350418654
4562164248156
0811806010229
4987350418678
4562164248163
0811806010236
4987350418692
4562164248170
0811806010243
4987350418715
4562164248187
0811806010250
4987350418739
4562164248194
0811806010267
4987350418753
4562164248200
セプタルオクルーダー ＭＦ タイプ
0811806010281
4987350418777
4562164248217
0811806010298
4987350418791
4562164248224
0811806010304
4987350418814
4562164248231
0811806010311
4987350418838
4562164248248
4987350418852
4562164248255
4987350418876
4562164248262
4987350418890
4562164248279
4987350418913
4562164248286
4987350418937
4562164248293
4987350418951
4562164248309
4987350418975
4562164248316
4987350418999
4562164248323
4987350419019
4562164248330
4987350419033
4562164248347
4987350419057
4562164248354
4987350419071
4562164248361
4987350477712
4562164248378
4987350477736
4562164248385
4987350477750
4562164248392
4987350477774
4562164248408
4987350477798
4562164248415
4987350419095
4562164248422
4987350419118
4562164248439
4987350419132
4562164248446
4987350419156
4562164248453
4987350477811
4562164248460
4987350477835
4562164248477
4987350477859
4562164248484
4987350477873
4562164248491
4987350477897
4562164248507
4987350477910
4562164248514
4987350477934
4562164248521
4987350477958
4562164248538
4987350477972
4562164248545
4987350477996
4562164248552
4562164248569
4562164248576
Ｔ３アングルプレートラージ左
Ｔ３アングルプレートスモール右
Ｔ３アングルプレートスモール左
別表３２
4562164248583
4562164248590
製品名
4562164248606
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１０７－２８
製品コード
4961333185276
4562164248613
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１０８－３０
4961333185283
4562164248620
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１０９－３２
4961333185290
4562164248637
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１１０－３５
4961333185306
4562164248644
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１１１－３８
4961333185313
4562164248651
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１１２－４０
4961333185320
4562164248668
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１１３－４２
4961333185337
4562164248675
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１１４－４５
4961333185344
4562164248682
Ｓ２－１５４－ＲＢ－１１５－４８
4961333185856
4562164248699
Ｓ２－００５－ＲＣ－０７７－２２
4961333185351
4562164248705
Ｓ２－００５－ＲＣ－０７８－２４
4961333185368
4562164248712
Ｓ２－００５－ＲＣ－０７９－２６
4961333185375
4562164248729
Ｓ２－００５－ＲＣ－０８０－２８
4961333185382
4562164248736
Ｓ２－００５－ＲＣ－０８１－３０
4961333185399
4562164248743
Ｓ２－００５－ＲＣ－０８２－３２
4961333185405
4562164248750
Ｓ２－００５－ＲＣ－０８３－３４
4961333185412
4562164248767
Ｓ２－００５－ＲＣ－０８４－３６
4961333185429
4562164248774
Ｓ２－００５－ＲＤ－０８５－２０１５
4961333185436
4562164248781
Ｓ２－００５－ＲＤ－０８６－２０１２
4961333185443
4562164248798
Ｓ２－００５－ＲＤ－０８７－２５１２
4961333185450
4562164248804
4562164248811
35
別表３３
製品名
製品コード
Ｓ４－１５４－ＫＢ－１１６－０８
4961333185597
Ｓ４－００６－ＣＢ－１６０－１３１３
4961333195756
Ｓ４－０５５－ＫＭ－０３９－０８
4961333195763
Ｓ４－０５５－ＫＭ－０４０－１０
4961333195770
Ｓ４－０５５－ＫＭ－０４４－１２
4961333195787
Ｓ４－０５５－ＫＪ－０４３－１０
4961333195794
Ｓ４－０５５－ＫＪ－０４２－０８
4961333195800
Ｓ４－０５５－ＫＪ－０４１－１０
4961333195817
Ｓ４－０５５－ＫＪ－０４５－１２
4961333195824
Ｓ４－００４－ＫＵ－２８７－１５３
4961333195831
Ｓ４－００４－ＫＵ－３０７－１７３
4961333195848
Ｓ４－００４－ＫＵ－２８３－１５５
4961333195855
Ｓ４－００４－ＫＵ－２８４－１７５
4961333195862
Ｓ４－００４－ＫＳ－３４９－１３０８５
4961333195879
Ｓ４－００４－ＫＳ－３５０－１３０８６
4961333195886
Ｓ４－００４－ＫＳ－３５１－１３０８７
4961333195893
Ｓ４－００４－ＫＳ－３５２－１５０８５
4961333195909
Ｓ４－００４－ＫＳ－３５３－１５０８６
4961333195916
Ｓ４－００４－ＫＳ－３５４－１５０８７
4961333195923
別表３４
製品名
製品コード
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209070
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209087
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209094
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209100
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209117
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209124
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209131
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209148
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー ０－Ｘ 不透過
4996404209155
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209278
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209285
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209292
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－８０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209308
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209315
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209322
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209339
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209346
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｙ－Ｘ 不透過
4996404209353
トップ 栄養カテーテル ８ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209513
トップ 栄養カテーテル １０ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209520
トップ 栄養カテーテル １２ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209537
トップ 栄養カテーテル １４ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209544
トップ 栄養カテーテル １６ Ｆｒ－１２０ カテーテルテーパー Ｇ－Ｘ 不透過
4996404209551
別表３５
製品名
製品コード
スムーズワイヤー ラウンド ０１２ 上顎
4571195657974
スムーズワイヤー ラウンド ０１２ 下顎
4571195657981
スムーズワイヤー ラウンド ０１４ 上顎
4571195657998
スムーズワイヤー ラウンド ０１４ 下顎
4571195658001
スムーズワイヤー ラウンド ０１６ 上顎
4571195658018
スムーズワイヤー ラウンド ０１６ 下顎
4571195658025
スムーズワイヤー ラウンド ０１８ 上顎
4571195658032
スムーズワイヤー ラウンド ０１８ 下顎
4571195658049
スムーズワイヤー ラウンド ０２０ 上顎
4571195658056
スムーズワイヤー ラウンド ０２０ 下顎
4571195658063
スムーズワイヤー スクエア ０１６×０１６ 上顎
4571195658070
スムーズワイヤー スクエア ０１６×０１６ 下顎
4571195658087
スムーズワイヤー レクト ０１６×０２２ 上顎
4571195658094
スムーズワイヤー レクト ０１６×０２２ 下顎
4571195658100
スムーズワイヤー レクト ０１７×０２５ 上顎
4571195658117
スムーズワイヤー レクト ０１７×０２５ 下顎
4571195658124
スムーズワイヤー レクト ０１８×０２５ 上顎
4571195658131
スムーズワイヤー レクト ０１８×０２５ 下顎
4571195658148
スムーズワイヤー レクト ０１９×０２５ 上顎
4571195658155
スムーズワイヤー レクト ０１９×０２５ 下顎
4571195658162
36

医療機器の保険適用について