平成２６年版 登録書式１ □会員・□選手・□カップル 登録申請書 ［ □新規 ・□復活 ］ 希望登録を□にＶマークをいれる 申請者 選手登録の場合は 会員(選手)コード □有 □無 都道府県 新規登録の場合は記入しない 会員(選手) コ－ド （共通） 支 部 市区町村 新規登録理由 ｻｰｸﾙｺｰﾄﾞ □競技会出場 □6級戦昇級 □ﾉｰﾋﾞｽ昇級 大正 昭和 平成 西暦 フ リ ガ ナ 氏 名 郵便番号 申請日 平成 年 月 日 印 生年 月日 年 月 日 性別 男 女 に○ 〒 住所1市区町村 住所２ 番 地 住所３ﾏﾝｼｮﾝ等 TEL － － Eメ-ル ＦＡＸ － － 連絡先 市区町村 支部 都道府県 サ － ク ル 所属団体名 会員会費 ＪＤＳＦ会費 300 円 ・ 県会費 円 ・ 支部会費 円 選手会費 １８歳(当該年度内における満年齢)以下 JDSF会員会費無料・選手会費１,０００円 ３,５００円 カップル登録 登録 ・ 解消 何れか○で囲む 「申請はリ－ダ－＆パ－トナ－をセットで受付､片方のみは不可」 組相手選手ｺｰﾄﾞ（会員ｺｰﾄﾞと共通） 支 部 市区町村 ｻｰｸﾙｺｰﾄﾞ 都道府県 組相手 コ－ド フ リ ガ ナ 組相手 氏名 組相手 住所 印 大正 昭和 平成 西暦 年 月 日 〒 性別 男 女 に○ 市外局番から記入 ＴＥＬ サークル 受付 責任者氏名 （登録管理） 生年 月日 （ ）都 道 府 県 支部区市町村 受付 平成 年 月 日 サークル責任者 氏名 平成 年 月 日 平成 年 月 日 登録管理者 氏名 印 登録管理者 氏名 印 印 １.上記必要事項を正確に記入する。（氏名は住民票記載のもの） ２.Ｄ級戦以上に出場する場合カップル登録が原則必要。(１級以下でもカップル登録はできる) 受付年月日 入力年月日 備考欄 事務処理欄 （重要） 上記ご記入頂いた情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理、資格管理及び 開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供の目的以外には利用いたしません。
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