Agent/Client name (生徒さまの名前)
Card holder name (カード所有者の名前)
I hereby authorise EC (学校場所)
To charge my credit card (カードの種類)
Visa
Visa Electron
Mastercard
Card number (カードナンバー)
Expiry date (有効期限)
Card security number (last 3 digits of number on back of card) (CCV セキュリティー番号、カードの後ろに記載されている
３桁の番号)
Credit card billing address (クレジットカード契約時に提示した住所)
The sum of (お支払合計金額)
To settle proforma/invoice number (ご請求書番号)
Comments (備考)
Signature (サイン)
(留学先の通貨)
Kindly note that a copy of the credit card (both back and front) must be sent in order for us to process the payment.
CTRL/FIN/GP/DOC/CRCONT/032/11.06.2014

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