１．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分 21800BZG10021000 オートパルス人工蘇生システム モデル１００ オートパルス人工蘇生システム モデル１００ 4560233595002 アドミス株式会社 心マッサージ器 219ADBZX00119A02 ＣＳ ７４００ イメージングプレートシステム ＣＳ ７４００ イメージングプレートシステム 0889976253210 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置 22100BZI00013000 オートパルス人工蘇生システム モデル１００ Ｖ１．５ オートパルス人工蘇生システム モデル１００ Ｖ１．５ 4560233595156 アドミス株式会社 心マッサージ器 22300BZX00306000 ＳＪＭ ＦＤ－ＯＣＴ イメージングシステム セント・ジュード・メディカル株式会社 ＳＪＭ ＦＤ－ＯＣＴ イメージングシステム 22300BZX00306000 22400BZX00201000 電子観血血圧計 モニタ デフィブリレータ ＴＥＣ－８３００シリーズ カルジオラ デフィブリレータ ＴＥＣ－８３００シリーズ カルジオラ イフ イフ 日本光電工業株式会社 22400BZX00201000 除細動器 モニタ 22400BZX00209000 電磁誘導式結石破砕装置 ＥＭ１０００ 電磁誘導式結石破砕装置 ＥＭ１０００ 4560333500159 日本メディスペック株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅱ） 22400BZX00216000 ＣＡＤＤポンプ Ｓｏｌｉｓ ＣＡＤＤ Ｓｏｌｉｓ ＨＰＣＡポンプ 0610586039310 スミスメディカル・ジャパン株式会社 注入ポンプ（Ⅲ） 224AABZX00090000 パルスオキシメータ ＰＵＬＳＯＸ－Ｌｉｔｅ パルスオキシメータ ＰＵＬＳＯＸ－Ｌｉｔｅ 4571237524868 コニカミノルタオプティクス株式会社 パルスオキシメータ 日本メドトロニック株式会社 診断用Ｘ線装置 4571237524875 4571237524882 224ABBZX00042000 Ｏ－ａｒｍ イメージングシステム 224ABBZX00042000 224ABBZX00053000 血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ Ｏ－ＡＲＭ ベーシックシステム 0643169030619 Ｏ－ＡＲＭ ベーシックシステム Ｒ 0643169030626 Ｏ－ＡＲＭ システムアクセサリ 0643169030961 レーザーアライメントアップグレードキット 0643169030855 レーザーアライメントキット 0643169036963 Ｏ－ＡＲＭ ベーシックシステム 0643169030619 Ｏ－ＡＲＭ ベーシックシステム Ｒ 0643169030626 Ｏ－ＡＲＭ システムアクセサリ 0643169030961 レーザーアライメントアップグレードキット 0643169030855 レーザーアライメントキット 0643169036963 別表１のとおり ＣＴ撮影装置 株式会社島津製作所 224ABBZX00053000 224ABBZX00075000 診断用Ｘ線装置 デジタル撮影装置 デジタル撮影装置 ＤＡＲ－９５００ｆ ＤＡＲ－９５００ｆ 4540217034550 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217034567 4540217035403 4540217039937 4540217039944 4540217039951 224ABBZX00076000 近赤外光イメージング装置 ＳＭＡＲＴＮＩＲＳ ＳＭＡＲＴＮＩＲＳ 4540217036677 株式会社島津製作所 光トポグラフィー 224ABBZX00097000 大腸ビデオスコープ Ｇ６３７０８１ 大腸ビデオスコープ Ｇ６３７０８１ 4953170918667 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 224ABBZX00100000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００ 4953170918643 ４７－Ⅰ ４７－Ⅰ バセラ ＶＳ－３０００シリーズ ＶＳ－３０００Ｎ 4538612311024 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ） 224ADBZX00086000 ＶＳ－３０００Ｅ 4538612311048 ＶＳ－３０００ＴＮ 4538612311031 ＶＳ－３０００ＴＥ 4538612311055 6430046263000 224ADBZX00089000 オプトメッドＭ５ オプトメッドＭ５ キヤノンマーケティングジャパン株式会社 眼底カメラ（Ⅰ） 224ADBZX00090000 脳波計 ＥＥＧー１２５０ ニューロファックス 脳波計 ＥＥＧー１２５０ ニューロファックス 日本光電工業株式会社 脳波計 224AFBZX00073000 ダブリン７シリーズ ７ Ｓｅｒｉｅｓ キャンデラ株式会社 光線治療器（Ⅱ） 224AFBZX00079000 パルサー パルサー 4571134951415 チェスト株式会社 排痰補助装置 224AFBZX00081000 エボリューション エボリューション 4571227001010 日本ルフト株式会社 酸素供給調節器 株式会社スズケン 心電計（Ⅱ） 224ADBZX00090000 終夜睡眠診断装置（Ⅱ） 4571227001027 224AGBZX00056000 解析付心電計 Ｋｅｎｚ Ｃａｒｄｉｃｏ ３０６ Ｋｅｎｚ Ｃａｒｄｉｃｏ ３０６ 4987382131897 1 １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 販売名 製品名 製品コード 224AIBZX00021000 薬事法承認番号 ビデオ喉頭鏡 ＫＩＮＧ ＶＩＳＩＯＮ ビデオ喉頭鏡 ＫＩＮＧ ＶＩＳＩＯＮ 4580124856661 224AHBZX00016000 レボルクス Ｐｏｉｎｔ ３Ｄ レボルクス Ｐｏｉｎｔ ３Ｄ 2 保険適用希望者 （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分 アコマ医科工業株式会社 内視鏡 株式会社アイキャット ＣＴ撮影装置 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 21200BZZ00530000 販売名 製品名 製品コード 221AABZX00046000 超音波ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF TYPE UC240P-AL5 ３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ－２０００ 超音波ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF TYPE UC240P-AL5 ３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ－２０００ 223ADBZX00046000 超音波画像診断装置SｅｅＭｏｒｅ ＵＳＢ 超音波診断 SｅｅＭｏｒｅ 腹部用 ３．５ＭＨz（G 4546364011680 Ｐ タイプ） 3 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 4953170062773 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 4560126267757 株式会社トプコン 眼底三次元画像解析装置 株式会社メディコスヒラタ 超音波検査装置（Ⅰ） 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 20700BZZ00357000 21600BZZ00261000 販売名 ＰＨＹＳＩＯ－ＨＩＰ SYSTEM ステムＧＡ７６ ウルトラハイフローシース 製品名 製品コード ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｒ＃９Ｓ 4547898234682 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｒ＃９Ｌ 4547898234699 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｒ＃１０Ｓ 4547898234705 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｒ＃１０Ｌ 4547898234712 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｒ＃１１Ｓ 4547898234729 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｒ＃１１Ｌ 4547898234736 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｒ＃１２Ｓ 4547898234743 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｒ＃１２Ｌ 4547898234750 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｌ＃９Ｓ 4547898234767 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｌ＃９Ｌ 4547898234774 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｌ＃１０Ｓ 4547898234781 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｌ＃１０Ｌ 4547898234798 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｌ＃１１Ｓ 4547898234804 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｌ＃１１Ｌ 4547898234811 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｌ＃１２Ｓ 4547898234828 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＦＩＴ Ｌ＃１２Ｌ 4547898234835 ウルトラハイフローシース 4543527225731 保険適用希望者 決定機能区分 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿 骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的 導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) 償還価格 (円) ¥507,000 ¥16,900 4543527225748 4543527225755 4543527225762 4543527225779 21600BZZ00294000 ＯＸＩＡカスタムセット ＯＸＩＡカスタムセット 4987494047925 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753019699 泉工医科工業株式会社 ¥16,800 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753019736 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥142,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753019866 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,700 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800 ¥47,100 4544753021234 4544753019422 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753019705 4544753019415 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路 4544753019422 泉工医科工業株式会社 4544753021104 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器 4544753021098 4544753021104 223AIBZX00051000 ＩＳＩＳ 気管チューブ ＩＳＩＳ 気管チューブ 4026704109937 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ① ｶﾌ上部吸引機能 あり ¥2,640 4026704109944 4026704109951 4026704109968 4026704109975 4026704109982 4026704109999 22400BZI00009000 サイエンテックス ＴＴＬ ＩＮ ＴＴＬ ＩＮ モノアクシアル スクリュー 4580335193685 4580335193692 4580335193708 4580335193715 4580335193722 4 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥80,900 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 22400BZI00009000 販売名 サイエンテックス ＴＴＬ ＩＮ 製品名 ＴＴＬ ＩＮ モノアクシアル スクリュー 製品コード 4580335193739 保険適用希望者 株式会社アルファテック・パシフィック 決定機能区分 償還価格 (円) 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥80,900 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥103,000 4580335193746 4580335193753 4580335193760 4580335193777 4580335193784 4580335193791 4580335193807 4580335193814 4580335193821 4580335193838 4580335193845 4580335193852 22400BZI00009000 ＴＴＬ ＩＮ ポリアクシアル スクリュー 4580335193494 4580335193500 4580335193517 4580335193524 4580335193531 4580335193548 4580335193555 4580335193562 4580335193579 4580335193586 4580335193593 4580335193609 4580335193616 4580335193623 4580335193630 4580335193647 4580335193654 4580335193661 22400BZX00027A01 エクセリス クアドラ エクセリス クアドラ 22400BZX00028A01 カルテットＪ カルテットＪ 5414734505376 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極 用 ¥4,290,000 セント・ジュード・メディカル株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静 脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極 ¥138,000 テルモ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (3) 超微細型 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅰ･Ⅱ) ¥1,660 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅰ･Ⅱ) ¥1,660 5414734505383 4544881151650 4544881151667 4544881151674 22400BZX00071000 ナノパスニードルⅡ ナノパスニードルⅡ 4987350607935 ¥18 4987350711946 22400BZX00195000 22400BZX00195000 ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー ＰＥＳ－１１Ｍ α ｅｃｏ 4987458651120 ＰＥＳ－１３Ｍ α ｅｃｏ 4987458651144 ＰＥＳ－１５Ｍ α ｅｃｏ 4987458651168 ＰＥＳ－１７Ｍ α ｅｃｏ 4987458651182 ＰＥＳ－１９Ｍ α ｅｃｏ 4987458651205 ＰＥＳ－２１Ｍ α ｅｃｏ 4987458651229 5 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 22400BZX00195000 販売名 ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー 22400BZX00195000 22400BZX00198000 Ｂｌａｚｅｒ Prime ＨＴＤ アブレーションカテーテル 製品名 ＰＥＳ－１１Ｍ α ｅｃｏ 製品コード 4987458651120 ＰＥＳ－１３Ｍ α ｅｃｏ 4987458651144 ＰＥＳ－１５Ｍ α ｅｃｏ 4987458651168 ＰＥＳ－１７Ｍ α ｅｃｏ 4987458651182 ＰＥＳ－１９Ｍ α ｅｃｏ 4987458651205 ＰＥＳ－２１Ｍ α ｅｃｏ 4987458651229 Ｂｌａｚｅｒ Prime ＨＴＤ 8714729803614 保険適用希望者 ニプロ株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅰ･Ⅱ) ¥1,660 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅰ･Ⅱ) ¥1,660 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準 会社 型 ¥158,000 8714729803591 8714729803607 8714729803669 8714729803621 8714729803645 22400BZX00210000 バード ベントリオ バード ベントリオ 4987664098993 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強 用 ③ 腹膜欠損用 1㎠当たり\394 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥49,000 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静 脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型 ¥79,100 4987664099013 4987664099006 4987664099020 4987664099037 4987664099044 4987664099051 22400BZX00215000 ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ ＣＨＲＯＭＡＬＯＹ Ｐｌｕｓ ロッド ３．５×１２０ＭＭ コバルトクロムロッド 0613994641892 ３．５×２４０ＭＭ コバルトクロムロッド 0613994641908 ３．５×３００ＭＭ コバルトクロムロッド 0613994641915 ３．５×１００ＭＭ プレベンドコバルトクロムロッド 0613994666987 ３．５×２００ＭＭ プレベンドコバルトクロムロッド 0613994666970 22400BZX00217000 ＳｅＱｕｅｎｔ Ⅱ ＰＴＣＡ ＲＸ バルーンカテーテル 別表２のとおり 22400BZX00218000 コロックス ＯＴＷ－Ｌ ＢＰ Ｃｏｒｏｘ ＯＴＷ－Ｌ ７５－ＢＰ 22400BZX00221000 循環用パーフュージョンカテーテル 4035479112165 Ｃｏｒｏｘ ＯＴＷ－Ｌ ８５－ＢＰ 4035479112172 ＡＰスタッドカテーテル 4544050094313 バイオトロニックジャパン株式会社 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥132,000 ¥18,300 4544050094320 4544050094337 4544050094344 22400BZX00227000 バリアックスエルボーシステム 22400BZX00227000 22400BZX00232000 別表３のとおり 別表４のとおり ＴＲＩＯ トラウマ 22400BZX00232000 別表５のとおり 日本ストライカー株式会社 別表６のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) 22400BZX00235000 Ｑｕａｄｒａ－ＳⅡ セメントレス ステム 別表７のとおり メダクタジャパン株式会社 22400BZX00236000 ９１０ＤＴＰ ＨＩＰステム ９１０ＤＴＰ ステム ＸＸＸ－ＳＭＬ 4547898214370 ９１０ＤＴＰ ステム ＸＸ－ＳＭＬ 4547898214387 ９１０ＤＴＰ ステム Ｘ－ＳＭＬ 4547898214394 ９１０ＤＴＰ ステム ＳＭＬ 4547898214400 6 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿 骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿 骨ｽﾃﾑ(Ⅱ) ¥6,440 ¥84,300 ¥49,000 ¥80,900 ¥507,000 ¥357,000 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 22400BZX00236000 22400BZX00237000 販売名 ９１０ＤＴＰ ＨＩＰステム Ｅｘｐｅｄｉｕｍ コバルトクロム ロッド５．５ 製品名 ９１０ＤＴＰ ステム ＳＴＤ 製品コード 4547898214417 ９１０ＤＴＰ ステム ＬＡＧ 4547898214424 ９１０ＤＴＰ ステム Ｘ－ＬＡＧ 4547898214431 ９１０ＤＴＰ ステム Ｈ／Ｏ ＸＸ－ＳＭＬ 4547898214448 ９１０ＤＴＰ ステム Ｈ／Ｏ Ｘ－ＳＭＬ 4547898214455 ９１０ＤＴＰ ステム Ｈ／Ｏ ＳＭＬ 4547898214462 ９１０ＤＴＰ ステム Ｈ／Ｏ ＳＴＤ 4547898214479 ９１０ＤＴＰ ステム Ｈ／Ｏ ＬＡＧ 4547898214486 ９１０ＤＴＰ ステム Ｈ／Ｏ Ｘ－ＬＡＧ 4547898214493 コバルトクロム ロッド５．５ ストレート 4545652339888 保険適用希望者 決定機能区分 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿 骨ｽﾃﾑ(Ⅱ) ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ 株式会社日本エム・デイ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ) 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 償還価格 (円) ¥357,000 ¥49,000 4545652339895 4545652339901 4545652339918 4545652339925 4545652339932 22400BZX00238000 ＡＰＰＬＡＵＳ フェモラル ヘッド 別表８のとおり 22400BZX00239000 タイトロープ ＡＣＬ タイトロープ 8466380074031 ＡＣＬ タイトロープＲＴ 8466380169386 ＡＣＬ タイトロープＢＴＢ 8466380178098 22400BZX00240000 Ａｖｉａｔｏｒ サービカルシステム 別表９のとおり 22400BZX00240000 別表１０のとおり 22400BZX00242000 ＭＤＭ プロキシマル ヒューメラル プレート システム 別表１１のとおり 22400BZX00242000 プロキシマル ヒューメラル プレート Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社 日本ストライカー株式会社 株式会社日本エム・デイ・エム 4546937082260 ¥102,000 ¥136,000 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ¥40,000 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥80,900 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ¥6,440 ¥84,300 4546937082277 4546937082284 4546937082291 4546937082307 4546937082314 4546937082321 4546937082338 22400BZX00245000 ＥＳＣＡＬＡＤＥ アセタビューラー カップ＆ライナー 別表１２のとおり 22400BZX00245000 別表１３のとおり 22400BZX00245000 ６．５ｍｍ ロープロファイル スクリュー 株式会社日本エム・デイ・エム 4546937078621 4546937078638 4546937078645 4546937078652 4546937078669 4546937078676 4546937078683 4546937078690 4546937078706 4546937078713 4546937078720 7 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形 成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｱ 標準型 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人 工関節固定強化部品(Ⅰ) ¥145,000 ¥56,100 ¥13,700 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 22400BZX00246000 Ｓａｐｐｈｉｒｅ ＮＣ Ｐｌｕｓ バルーンカテーテル 別表１４のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 22400BZZ00002000 四フッ化エチレン樹脂製布 別表１５のとおり 松田医科工業株式会社 22400BZZ00002000 別表１６のとおり 8 決定機能区分 償還価格 (円) 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 ¥79,100 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 1㎠当たり\423 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ② 心膜 ｼｰﾄ 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血 1㎠当たり\1,750 管修復ﾊﾟｯﾁ 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15900BZY00509000 ゴアテックス ＥＰＴＦＥ グラフトⅡ ゴアテックス ＥＰＴＦＥ グラフトⅡ 4993024006140 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 1㎝当たり\2,250 型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 4993024006157 4543527149426 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,860 株式会社グッドテック 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ② ｶｯﾌﾟｻ ﾎﾟｰﾄ ¥56,100 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ ﾃｰﾃﾙ 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置 換用材料(Ⅱ) ¥5,520 ¥46,500 4543527157421 4543527196833 4544043094016 4544043094023 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル 21100BZZ00481A01 ＣＫＡ ＣＬ 寛骨臼カップ ＧＣＢ４－ＳＥ３０ＬＳ ＧＣＳ５－ＩＭＡ－Ｍ 別表１７のとおり 21100BZZ00716000 Ｋ－ＭＡＸ ＫＴプレートＳ ＫＴ プレート ４０－００－０５ 4547898235115 京セラメディカル株式会社 21200BZZ00253000 21200BZZ00647000 アンギオカテーテルⅡ グッドマスター ＫＴ プレート ４０－０７－１５ ＫＴ プレート ４４－００－０５ ４Ｈ ＫＴ プレート ４４－１０－１５ ３Ｈ ＫＴ プレート ４８－００－０５ ４Ｈ ＫＴ プレート ４８－００－１０ ４Ｈ ＫＴ プレート ４８－１０－１５ ３Ｈ ＫＴ プレート ４８－１５－１５ ３Ｈ ＫＴ プレート ５２－００－０５ ４Ｈ ＫＴ プレート ５２－１０－１５ ３Ｈ アンギオカテーテルⅡ ＭＯＧ１５０Ｓ 4547898235122 4547898235139 4547898235146 4547898235153 4547898235160 4547898235177 4547898235184 4547898235191 4547898235207 4547327089487 4544043093996 朝日インテック株式会社 株式会社グッドテック 21400BZZ00376000 21500BZY00004000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ｅ－Ｍｏｔｉｏｎ トータルニーシステム（セメントタイプ） 別表１８のとおり ｅ－ｍｏｔｉｏｎ フェモラルコンポーネント ＣＲ 4038653291328 株式会社グッドテック ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 ¥25,500 ¥19,000 ¥275,000 4038653291335 4038653291342 4038653291359 4038653291366 4038653291373 4038653291380 4038653291809 4038653291816 4038653291823 4038653291830 4038653291847 4038653291854 4038653291861 21500BZY00004000 別表１９のとおり 21500BZY00004000 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ パテラコンポーネント 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換 用材料(Ⅱ) 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨 置換用材料(Ⅰ) 4038653299447 ¥166,000 ¥41,700 4038653299454 4038653299461 4038653299478 4038653299485 4038653299492 21500BZY00004000 21500BZY00004000 21500BZY00576000 21500BZZ00239000 バイオメット Ｖanguard 人工膝関節システム アンギオカテーテル 別表２０のとおり 別表２１のとおり 別表２２のとおり アンギオカテーテル 4560155033828 4560155033835 4560155033842 4560155033859 4560155033866 4560155033873 4560155033880 4562150361074 9 バイオメット・ジャパン株式会社 株式会社ユー・ティー・エム 058 059 058 009 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥61,300 ¥65,400 ¥61,300 ¥2,880 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 21500BZZ00545000 ＥＰ電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 21600BZZ00054000 ＰＴＣＡガイディングカテーテル４ ＡＳＡＨＩ Ｚｅｎｙｔｅ 製品コード 4562150361081 4562150361098 4545985104412 4547327089494 4547327089500 4547327089555 4547327089517 4547327089524 4547327089531 4547327089548 ＡＸＥＳＳ 21600BZZ00127A01 21600BZZ00598A01 ＩＰＴ ネイルシステム マイクロカテーテル 21600BZZ00598A01 21700BZZ00468000 別表２３のとおり 別表２４のとおり 21700BZZ00468000 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 朝日インテック株式会社 4571156362312 4571156362329 4571156362336 4571156362343 4571156362350 4571156362367 4562150387388 4562150387395 4562150387326 4562150387333 4562150387340 4562150387357 4562150387364 4562150387371 キャリー キャリー 株式会社ユー・ティー・エム アプリコット バイポーラカップ 別表２５のとおり メダクタジャパン株式会社 21800BZY10152000 21800BZY10152000 21800BZY10152000 Ｓmall ＸＩＡ スパインシステム 21800BZZ10060000 イントラフォーカスＷＲ 22000BZX00185000 ゴア ＴＡＧ 胸部大動脈ステントグラフトシステム ゴア ＴＡＧ 胸部大動脈ステントグラフトシステム 220ADBZX00115000 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル ＧＢジェジェナルチューブ 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別表２８のとおり 220AIBZX00057000 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 21800BZY10034000 別表２６のとおり 別表２７のとおり エクシア ４．５ ロッド 連結 コネクター， アクシャル ４．５ｍｍ／５．５ｍｍ／６．０ｍｍ エクシア ４．５ ロッド 連結 コネクター， パラレル ス モール ４．５ｍｍ エクシア ４．５ ロッド 連結 コネクター， パラレル ラージ ４．５ｍｍ エクシア ４．５ ロッド 連結 コネクター， パラレル ス モール ４．５ｍｍ／５．５ｍｍ ／６．０ｍｍ エクシア ４．５ ロッド 連結 コネクター， パラレル ラージ ４．５ｍｍ／５．５ｍｍ ／６．０ｍｍ イントラフォーカスＷＲ 決定機能区分 株式会社ユー・ティー・エム 株式会社ホムズ技研 株式会社ユー・ティー・エム マイクロカテーテル キャリー 保険適用希望者 償還価格 (円) ¥2,880 ¥101,000 ¥19,000 ¥54,000 ¥46,400 ¥59,600 ¥3,880 ¥16,300 ¥127,000 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工 骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ テルモ株式会社 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準(Ⅱ) ¥115,000 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分) 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型 株式会社ユーシンメディカル 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) 4546540649324 ¥80,900 ¥103,000 ¥46,400 4546540649331 4546540649348 4546540649317 4546540649355 4987350613639 4987350613653 4993024006119 4993024006126 4993024006133 4544050094177 4544050094184 4544050094191 4544050094207 4544050094214 4544050094221 4544050094238 4544050094245 別表２９のとおり 10 ¥1,620,000 ¥16,300 ¥650 ¥650 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別表３０のとおり 22100BZX00864000 人工膝関節 脛骨ベースプレート（Ｔｉ） 脛骨コンポーネント・ベースプレート（ＦＩＮＥ） 製品コード 保険適用希望者 株式会社ユーシンメディカル 4547081087804 ナカシマメディカル株式会社 決定機能区分 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換 用材料(Ⅱ) 償還価格 (円) ¥650 ¥166,000 4547081087811 4547081087828 4547081087835 22100BZX00882000 22100BZX00900000 22100BZX00959000 ブレンド－Ｅ オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路 別表３１のとおり オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路 4987494087358 4987494087044 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494087785 4987494087259 22100BZX00959000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494087044 4987494053315 4987494087259 4987494087983 4987494087044 4987494087785 4987494088027 4987494087822 22100BZX00959000 22100BZX00959000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494087785 4987494087785 4987494088027 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494087259 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494087044 4987494087785 4987494088027 4987494053315 4987494087259 4987494087983 4987494087044 4987494087785 4987494088027 4987494087983 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494087259 22200BZX00072000 迷走神経刺激装置 ＶＮＳ システム パルスジェネレータ 22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント ストレートタイプ ＢＳ０６０８Ｂ 4987494087983 4987494087044 4987494087785 4987494087785 4987494087983 4987494087044 4987494087785 4987494088027 4931921502235 4931921502242 4582140606800 ＦＩＮＥ 人工膝関節（ＣＲＦ－ＴｉＭ） ストレートタイプ ＢＳ０６１０Ｂ ストレートタイプ ＢＳ０６１２Ｂ 片側フレアタイプ ＢＳ０８１２ＢＰ 片側フレアタイプ ＢＳ１０１２ＢＰ 大腿骨コンポーネント 4582140606817 4582140606824 4582140606909 4582140606916 4547081087781 22100BZX00959000 22100BZX00959000 22200BZX00720000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4547081087798 11 ナカシマメディカル株式会社 株式会社ジェイ・エム・エス 株式会社ジェイ・エム・エス 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ) 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥77,400 ¥30,900 ¥113,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥132,000 127 人工心肺回路 あり 127 人工心肺回路 127 人工心肺回路 127 人工心肺回路 ｻﾞｰﾊﾞｰ 127 人工心肺回路 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥83,400 ¥157,000 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性 ¥76,800 (3) 心筋保護回路 (4) 血液濃縮回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ ¥20,600 ¥30,900 ¥32,700 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 ¥35,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ¥4,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥17,100 ¥16,800 ¥5,840 日本光電工業株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 ¥1,640,000 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり ¥239,000 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置 換用材料(Ⅰ) ¥287,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 22200BZX00720000 販売名 ＦＩＮＥ 人工膝関節（ＣＲＦ－ＴｉＭ） 製品名 脛骨コンポーネント・ベースプレート 製品コード 4547081087743 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換 用材料(Ⅰ) ｱ 標準型 ¥179,000 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) 062 大腿骨外側固定用内副子 (7) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽ ｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ¥6,440 4547081087750 4547081087767 4547081087774 22200BZX00762000 橈骨遠位端ロッキングプレートシステム 別表３２のとおり 22300BZX00022000 ターゴンＦＮ テレスクリュー 4046963764142 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4046963764159 4544753021128 泉工医科工業株式会社 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753019415 4544753019699 22300BZX00049000 4544753019743 4544753019415 4544753019705 4544753021128 4544753019538 4544753019699 4544753019743 4544753019705 4544753019415 4544753019408 22300BZX00049000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753019842 4544753021241 4544753021135 4544753019811 4544753021326 4544753019859 4544753019866 4544753019873 4544753021142 4544753021159 4544753021166 4544753021173 4544753019422 4544753019538 4544753019705 4544753019415 4544753021128 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753019743 4544753019415 4544753021135 22300BZX00049000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753019859 4544753021166 4544753021128 4544753019699 4544753019415 4544753019736 4544753021234 4544753019705 4544753019842 4544753019859 4544753019866 4544753021166 12 ¥82,800 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用 ¥154,000 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗 血栓性なし ¥54,600 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥83,400 ¥136,000 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性 なし 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥39,900 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥35,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 ¥12,300 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,900 ¥20,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 22300BZX00049000 販売名 メラエクセライン回路Ｎ２ 製品名 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル ＥＰシリーズ ５ＤＥ０９ＳＵ２／２－ＴＨｉｓ メラエクセライン回路ＨＰ２ ５ＤＥ１０ＳＮ２／５ｉＥＣ ５ＤＥ１０ＹＮ２／５ｉＥＣ ５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＡＭＣ２ ５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＡＭＣ３ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4543043106477 4543043106484 4543043106446 4543043106453 4544753019453 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753019460 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753019477 4544753019088 4544753019323 4544753019613 4544753019637 4544753018364 4544753019828 4544753021272 4544753019460 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 22300BZX00251000 22300BZX00251000 22300BZX00251000 22300BZX00251000 22300BZX00251000 4544753021128 4544753019538 4544753019699 4544753019705 4544753019415 4544753019842 4544753021241 4544753021135 4544753019811 4544753021326 4544753019859 4544753019866 4544753019873 4544753021142 4544753021159 4544753021166 4544753021173 4544753021128 4544753019699 4544753019743 4544753019705 4544753019415 4543043106460 22300BZX00049000 22300BZX00100000 製品コード メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753019477 4544753019453 4544753019323 4544753019637 4544753019507 4544753019514 4544753018364 4544753021272 4544753019781 4544753019088 4544753019460 4544753019477 4544753021098 4544753019453 4544753019088 4544753019491 4544753019323 4544753019613 13 保険適用希望者 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ¥17,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥101,000 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用 ¥142,000 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗 血栓性あり ¥72,600 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥154,000 ¥83,400 ¥157,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 22300BZX00251000 22300BZX00251000 販売名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 製品名 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 製品コード 4544753019637 4544753019507 4544753019514 4544753021104 4544753018364 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753018371 4544753018388 4544753019521 4544753019828 4544753019644 4544753021272 4544753019781 4544753019460 4544753019477 4544753021098 4544753019088 4544753019507 4544753021104 4544753019460 4544753019323 4544753021111 4544753019422 4544753019088 4544753019521 4544753019644 4544753021272 4544753019460 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753019460 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753019477 4544753019088 4544753019323 4544753019613 4544753019637 4544753019514 4544753019460 4544753019477 4544753019453 4544753019088 4544753019491 4544753019323 4544753019613 4544753019507 4544753019576 4544753021098 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753019460 4544753019477 4544753021098 4544753019453 4544753019088 4544753019491 4544753019323 4544753019613 4544753019637 4544753019507 4544753019514 4544753019521 14 保険適用希望者 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり 償還価格 (円) ¥157,000 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性 あり ¥76,800 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ¥4,900 ¥35,100 ¥17,100 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 22300BZX00251000 販売名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 製品名 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 製品コード 4544753019828 22300BZX00307000 ＳＪＭ ＯＣＴ イメージングカテーテル ＳＪＭ ＯＣＴ イメージングカテーテル 22300BZX00375000 インバテックＰＴＡバルーンカテーテル－１－１ インバテックＰＴＡバルーンカテーテル－１－１ 4544753019644 4544753019781 4544753019460 4544753019477 4544753019453 4544753019088 4544753019491 4544753019323 4544753019613 4544753019637 4544753019507 4544753019514 4544753021104 0183739000562 5415067003171 0643169181069 ６４００１ ＤＢＳ用１×４ポケットアダプタ インプラント ＳＯＮＡＴＡＴＩ１００ 0643169181076 0643169181083 0643169181090 0643169181106 0643169181113 0643169181120 0643169181137 0643169181731 0643169090866 4582290233154 22300BZX00251000 22300BZX00425000 22400BZI00004000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 メドトロニック ポケットアダプタ メドエル人工内耳ＳＯＮＡＴＡＴＩ１００ 4582290233161 4582290233178 15 保険適用希望者 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 償還価格 (円) ¥17,100 ¥5,840 セント・ジュード・メディカル株式会社 149 血管内光断層撮影用ｶﾃｰﾃﾙ ¥146,000 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 ¥103,000 日本メドトロニック株式会社 メドエルジャパン株式会社 086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極 及び受信-刺激器) ¥35,000 ¥1,580,000 新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 22400BZX00050000 販売名 エクソシール 製品名 製品コード エクソシール EX500CE 4987482752428 エクソシール EX600CE 4987482752435 エクソシール EX700CE 4987482752442 保険適用希望者 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 類似機能区分 107 経皮的冠動脈形成術用穿刺部止血材料 「エクソシール」の留意事項 経皮的冠動脈形成術後及び末梢動脈（頸動脈、腎動脈、四肢の動脈）のカテーテル治療後の大腿動脈穿刺部位の止血に用いた場合に算定する。 16 暫定価格 (円) ¥27,200 ２．歯科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 219ADBZX00119A02 製品コード 保険適用希望者 ＣＳ ７４００ イメージングプレートシステム 販売名 ＣＳ ７４００ イメージングプレートシステム 製品名 0889976253210 ケアストリームヘルス株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 プレビスターイージーセンサー ＥＡＳＹ ＳＥＮＳＯＲ １．０ 4547898234903 京セラメディカル株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ＥＡＳＹ ＳＥＮＳＯＲ １．５ 4547898234910 ＥＡＳＹ ＳＥＮＳＯＲ ２．０ 4547898234927 219ADBZX00119A02 224AABZX00106000 特定診療報酬算定医療機器の区分 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 224AGBZX00050000 ケーデックスＤⅡ ケーデックスＤⅡ 4582296675231 株式会社近畿レントゲン工業社 デンタルＸ線撮影装置 224AGBZX00051000 ケーデックスＳⅡ ケーデックスＳⅡ 4582296675224 株式会社近畿レントゲン工業社 デンタルＸ線撮影装置 224AHBZX00016000 レボルクス Ｐｏｉｎｔ ３Ｄ レボルクス Ｐｏｉｎｔ ３Ｄ 株式会社アイキャット 歯科ＣＴ撮影装置 224AHBZX00016000 パノラマ断層撮影装置 224AHBZX00016000 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 17 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 221AABZI00168000 221AABZI00168000 販売名 ヘリオデント プラス 製品名 製品コード ヘリオデントプラス エキストラロングサポートアーム 4571204919895 ヘリオデントプラス ロングサポートアーム 4571204919888 ヘリオデントプラス ミディアムサポート 4571204919871 ヘリオデントプラス エキストラロングサポートアーム 4571204919895 ヘリオデントプラス ロングサポートアーム 4571204919888 ヘリオデントプラス ミディアムサポート 4571204919871 18 保険適用希望者 シロナデンタルシステムズ株式会社 特定診療報酬算定医療機器の区分 デンタルＸ線撮影装置 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 223AFBZX00081000 224AABZX00075000 販売名 ユニガム ジーシー プロインパクト 224AABZX00075000 224AABZX00075000 224AABZX00075000 224AKBZX00069000 オパールボンドフロー 製品名 製品コード ユニガム ２８０ｇ Ａ１ 4582275743135 ユニガム ２８０ｇ Ａ２ 4582275743142 ユニガム ２８０ｇ Ａ３ 4582275743159 プロインパクト粉末 ５００ｇ Ｎｏ．８（ライブピンク） 4548161216602 プロインパクト粉末 ５００ｇ ティッシュオペーク 4548161216619 プロインパクト粉末 Ｎｏ．８ ライブピンク シンプル パック １ｋｇ プロインパクト粉末 ティッシュオペーク シンプル パック １ｋｇ プロインパクト液 ２３０ｇ（２５０ｍＬ） 4548161216640 プロインパクト液 ４６０ｇ（５００ｍＬ） 4548161216633 保険適用希望者 決定機能区分 山八歯材工業株式会社 039 歯冠用加熱重合硬質ﾚｼﾞﾝ 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂(粉末 JIS適合品) 償還価格 (円) 1g\26 1g\5 4548161216657 4548161216626 プロインパクト粉末 ５００ｇ Ｎｏ．８（ライブピンク） 4548161216602 プロインパクト粉末 ５００ｇ ティッシュオペーク 4548161216619 プロインパクト粉末 Ｎｏ．８ ライブピンク シンプル パック １ｋｇ プロインパクト粉末 ティッシュオペーク シンプル パック １ｋｇ プロインパクト液 ２３０ｇ（２５０ｍＬ） 4548161216640 プロインパクト液 ４６０ｇ（５００ｍＬ） 4548161216633 042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂(液 JIS適合品) 032 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂(粉末 JIS適合品) 1mL\4 1g\5 4548161216657 4548161216626 オパールボンドフローキット 4571300028781 オパールボンドフローブルーキット 4571300028798 オパールシールボンドフロートライアルキット 4571300028804 19 ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社 033 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂(液 JIS適合品) 1mL\4 037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 1g\834 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 222AKBZX00098000 クリンプロ シーラント クリンプロ シーラント スターターキット 4987580190870 スリーエム ヘルスケア株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 223AKBZX00062000 アリス Ｃ０１０１０ 4571261427630 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ Ｃ０１０３０ 4571261427715 Ｃ０１０３４ 4571261427739 Ｃ０１１１０ 4571261427838 Ｃ０１１３０ 4571261427913 Ｃ０１１３４ 4571261427937 20 償還価格 (円) 1g\704 1個\286 別表１ 別表２ 製品名 Ｔｒｉｎｉａｓ 製品コード 4540217037001 4540217037018 4540217037025 4540217037032 4540217037049 4540217037056 4540217037063 4540217037070 4540217037087 4540217037094 4540217037100 4540217037117 4540217037124 4540217037131 4540217037148 4540217037155 4540217037162 4540217037179 4540217037186 4540217037193 4540217037209 4540217037216 4540217037223 4540217037230 製品名 ＳｅＱｕｅｎｔ Ⅱ ＰＴＣＡ ＲＸ バルーンカテーテル 製品コード 4046963316907 4046963361549 4046963361495 4046963361440 4046963361396 4046963361341 4046963361303 4046963361570 4046963361532 4046963361488 4046963361433 4046963361389 4046963361334 4046963361297 4046963361563 4046963361525 4046963361471 4046963361426 4046963361372 4046963361327 4046963361280 4046963361556 4046963361518 4046963361464 4540217037247 4540217037254 4540217037261 4540217037278 4046963361419 4046963361365 4046963361310 4046963361273 4540217037285 4540217037292 4046963361761 4046963361501 4540217037308 4540217037315 4540217037322 4540217037339 4046963361457 4046963361402 4046963361358 4046963361754 4540217037346 4046963361266 4540217037353 4540217037360 4540217037377 4540217037384 4540217037391 4540217037407 4540217037414 4540217037421 4540217037438 4540217037445 4540217037452 4540217037469 4540217037476 4540217037483 4540217037490 4540217037506 4540217037513 4540217037520 4540217037537 4540217037544 4540217037551 4540217037568 4540217037575 4540217037582 4540217037599 21 別表３ 別表４ 製品名 ロッキングスクリュー ボーンスクリュー 製品コード 4546540596567 ボーンスクリュー 4546540596574 4546540596581 4546540596598 4546540596604 4546540596611 4546540596628 4546540596635 4546540596642 4546540596659 4546540596666 4546540596673 4546540596680 4546540596697 4546540596703 4546540596710 4546540596727 4546540596734 4546540596741 4546540596758 4546540596765 4546540596772 4546540596789 4546540596796 製品名 製品コード 4546540597441 4546540597458 4546540597465 4546540597472 4546540597489 4546540597496 4546540597502 4546540597519 4546540597526 4546540597533 4546540597540 4546540597557 4546540597564 4546540597571 4546540597588 4546540597595 製品名 バリアックス上腕骨遠位ロッキングプレート 製品コード 4546540597601 4546540597618 4546540597625 4546540597632 4546540597649 4546540597656 4546540597663 4546540597670 4546540597687 4546540597694 4546540597700 4546540597717 4546540597724 4546540597731 4546540597748 4546540597755 4546540597762 4546540597779 4546540597786 4546540597793 4546540597809 4546540597816 4546540597823 4546540597830 4546540596802 4546540596819 4546540596826 4546540596833 4546540597847 4546540597854 4546540597861 4546540597878 4546540596840 4546540596857 4546540597885 4546540597892 4546540596864 4546540596871 4546540596888 4546540596895 4546540597908 4546540597915 4546540597922 4546540597939 4546540596901 4546540597946 4546540596918 4546540596925 4546540597953 4546540597960 4546540596932 4546540596949 4546540596956 4546540596963 4546540596970 4546540596987 4546540596994 4546540597007 4546540597014 4546540597021 4546540597038 4546540597045 4546540597052 4546540597069 4546540597076 4546540597977 4546540598080 4546540598097 4546540598103 4546540598110 4546540598127 4546540598134 4546540597984 4546540597991 4546540598004 4546540598011 4546540598028 4546540598035 4546540598042 4546540598059 バリアックス肘頭ロッキングプレート 4546540597083 4546540597090 4546540597106 4546540597113 4546540598066 4546540598073 4546540597120 4546540597137 別表５ 4546540597144 4546540597151 4546540597168 4546540597175 4546540597182 4546540597199 4546540597205 4546540597212 4546540597229 4546540597236 4546540597243 4546540597250 4546540597267 4546540597274 4546540597281 4546540597298 4546540597304 4546540597311 4546540597328 4546540597335 4546540597342 4546540597359 4546540597366 4546540597373 4546540597380 4546540597397 4546540597403 4546540597410 4546540597427 4546540597434 製品名 ＴＲＩＯ トラウマ プリベント ロッド ＴＲＩＯ トラウマ ロッド 22 製品コード 4546540680778 4546540680785 4546540680792 4546540680808 4546540680815 4546540680822 4546540680839 4546540680846 4546540680853 4546540680723 4546540680730 4546540680914 4546540680921 4546540680938 4546540680945 4546540680952 4546540680860 4546540680877 4546540680884 4546540680891 4546540680907 別表６ 製品名 ＴＲＩＯ トラウマ スクリュー 別表８ 製品コード 4546540683137 4546540680525 4546540680532 4546540680549 4546540683144 4546540683151 4546540680556 4546540680563 4546540680570 4546540680587 4546540683168 4546540683175 4546540680594 4546540680600 4546540680617 4546540680624 4546540683182 4546540683199 4546540683205 4546540680631 4546540680648 4546540680655 4546540680662 4546540683212 別表１０ 製品名 １２／１４ フェモラルヘッド 製品コード 4546937079543 4546937079550 4546937079567 4546937079574 4546937079581 4546937079598 4546937079604 4546937079611 4546937079628 4546937079635 4546937079642 4546937079659 4546937079666 4546937079673 4546937079680 4546937079697 4546937079703 4546937079710 4546937079727 4546937079734 4546937079741 4546937079758 4546937079765 4546937079789 １０／１２ フェモラルヘッド 4546540683229 4546540683236 4546540680679 4546540680686 4546937079796 4546937079802 4546937079819 4546937079826 4546540680693 4546540680709 4546937079840 4546937079857 4546540680716 4546937079864 4546937079871 4546937079888 製品名 Ａｖｉａｔｏｒ バリアブル セルフタップ スクリュー Ａｖｉａｔｏｒ バリアブル セルフドリル スクリュー Ａｖｉａｔｏｒ フィックスド セルフタップ スクリュー Ａｖｉａｔｏｒ フィックスド セルフドリル スクリュー 製品コード 4546540645500 4546540645517 4546540645524 4546540645531 4546540645548 4546540645555 4546540645562 4546540645579 4546540645586 4546540645593 4546540645609 4546540645616 4546540645623 4546540645630 4546540645647 4546540650351 4546540650368 4546540650375 4546540650382 4546540650399 4546540650405 4546540650412 4546540650429 4546540650436 4546540650443 4546540650450 4546540650467 4546540650474 4546540650481 4546540650498 別表１１ 別表７ 製品名 Ｑｕａｄｒａ－ＳⅡ セメントレス ステム 製品コード 7640142742968 7640142742975 7640142742982 7640142742999 7640142743002 7640142743019 7640142743026 7640142743033 7640142743040 7640142743057 7640142743064 7640142743071 7640142743088 7640142743095 7640142743101 7640142743118 7640142743125 7640142743132 7640142743149 7640142743156 製品名 ロッキング スクリュー（３．５ｍｍ） 別表９ 製品名 Ａｖｉａｔｏｒ １レベルプレート 製品コード 4546540645203 4546540645210 4546540645227 4546540645234 4546540645241 4546540645258 4546540645265 4546540645272 4546540645289 4546540645296 4546540645302 4546540645319 4546540645326 4546540645333 Ａｖｉａｔｏｒ ２レベルプレート ロッキング スクリュー（４．８ｍｍ） 4546540645340 4546540645357 4546540645364 4546540645371 Ａｖｉａｔｏｒ ３レベルプレート 7640142743163 7640142743170 4546540645388 4546540645395 7640142743187 7640142743194 7640142743200 7640142743217 7640142743224 7640142743231 7640142743248 7640142743255 7640142743262 7640142743279 7640142743286 7640142743293 7640142743309 7640142743316 7640142743323 4546540645401 4546540645418 4546540645425 4546540645432 4546540645449 4546540645456 4546540645463 4546540645470 4546540645487 4546540645494 4546540645654 4546540645661 4546540645678 4546540645685 4546540645692 4546540645708 4546540645715 4546540645722 Ａｖｉａｔｏｒ ４レベルプレート 23 製品コード 4546937075613 4546937075620 4546937075637 4546937075644 4546937075651 4546937075668 4546937075675 4546937075682 4546937075699 4546937075705 4546937075798 4546937075804 4546937075811 4546937075828 4546937075835 4546937075842 4546937075859 4546937075866 4546937075873 4546937075880 4546937075897 コーティカル スクリュー（３．５ｍｍ） 4546937075903 4546937075712 4546937075729 4546937075736 4546937075743 4546937075750 4546937075767 4546937075774 4546937075781 別表１２ 別表１３ 製品名 シェル ノーホール シェル クラスターホール シェル マルチホール 製品コード 4546937078218 4546937078225 4546937078232 4546937078249 4546937078256 4546937078263 4546937078270 4546937078287 4546937078294 4546937078300 4546937078317 4546937078324 4546937078331 4546937078348 4546937078355 4546937078362 4546937078379 4546937078386 4546937078393 4546937078409 4546937078416 4546937078423 4546937078430 4546937078447 製品名 ライナー ニュートラル 製品コード 4546937078737 4546937078744 4546937078751 4546937078768 4546937078775 4546937078782 4546937078799 4546937078805 4546937078812 4546937078829 4546937078836 4546937078843 4546937078850 4546937078867 4546937078874 4546937078881 4546937078898 4546937078904 4546937078911 4546937078928 4546937078935 4546937078942 4546937078959 4546937078966 4546937078454 4546937078461 4546937078478 4546937078485 4546937078973 4546937078980 4546937078997 4546937079000 4546937078492 4546937078508 4546937079017 4546937079024 4546937078515 4546937078522 4546937078539 4546937078546 ライナー フード付 4546937079031 4546937079048 4546937079055 4546937079062 4546937078553 4546937079079 4546937078560 4546937078577 4546937079086 4546937079093 4546937078584 4546937078591 4546937078607 4546937079109 4546937079116 4546937079123 4546937079130 4546937079147 4546937079154 4546937079161 4546937079178 4546937079185 4546937079192 4546937079208 4546937079215 4546937079222 4546937079239 4546937079246 4546937079253 4546937079260 4546937079277 4546937079284 4546937079291 4546937079307 4546937079314 4546937079321 4546937079338 4546937079345 24 別表１４ 製品名 Ｓａｐｐｈｉｒｅ ＮＣ Ｐｌｕｓ バルーンカテーテル 別表１５ 製品コード 4560174306002 4560174306019 4560174306026 4560174306033 4560174306040 4560174306057 4560174306064 4560174306071 4560174306088 4560174306095 4560174306101 4560174306118 4560174306125 4560174306132 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4560174306538 4560174306545 25 別表１６ 製品名 四フッ化エチレン 樹脂布 別表１７ 製品コード 4944287996099 4944287996082 4944287996075 4944287996068 4944287996051 4944287996044 4944287996037 4944287996020 4944287996013 4944287996006 4944287995993 4944287995986 4944287995979 4944287995962 4944287995955 4944287995948 4944287995931 4944287995924 4944287995917 4944287995900 4944287995894 4944287995887 4944287995870 4944287995863 製品名 ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ２８－４４ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ２８－４６ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ２８－４８ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ２８－５０ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ２８－５２／５４ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ２８－５６／５８ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ２８－６０／６６ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ３２－４８ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ３２－５０ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ３２－５２／５４ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ３２－５６／５８ ＥＸ ＳＴＤ ライナー ＣＰ３２－６０／６６ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２２－４２ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２２－４４ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２８－４４ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２８－４６ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２８－４８ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２８－５０ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２８－５２／５４ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２８－５６／５８ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ２８－６０／６６ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ３２－４８ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ３２－５０ ＥＸ ＭＸ ライナー ＣＰ ３２－５２／５４ 製品コード 4547898192241 4547898192258 4547898192265 4547898192272 4547898192289 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ＰＦ７－ＪＬ３５ＳＴＳＨ ＰＦ７－ＪＬ４０ＳＴ ＰＦ７－ＪＬ４０ＳＴＳＨ ＰＦ７－ＪＬ４５ 4544043093866 4544043093859 4544043094061 4544043094078 4544043094108 4544043094115 4544043094085 4544043094092 4544043094122 4544043094139 4544043094146 4544043094153 4544043094160 4544043094177 4544043094184 4944287995276 4944287995269 4944287995252 4944287995245 ＰＦ７－ＪＲ３５ ＰＦ７－ＪＲ３５ＳＨ ＰＦ７－ＳＡＬ１ ＰＦ７－ＳＡＬ１ＳＨ 4544043094191 4544043094207 4544043094214 4544043094221 4944287995238 4944287995221 ＰＦ７－ＳＳ３０ ＰＦ７－ＳＳ３０ＳＨ 4544043094238 4544043094245 4944287995214 4944287995207 4944287995191 4944287995184 4944287995177 4944287995160 4944287995153 4944287995146 4944287995139 4944287995122 4944287995115 4944287995108 ＰＦ６－ＹＳ４０Ｃ ＰＦ６－ＹＳ４０ＵＣ ＰＦ６－ＪＬ４５ＥＸ 4544043094047 4544043094054 4544043094030 製品名 26 別表１９ 製品名 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ＦＰプレート ｅ－ｍｏｔｉｏｎ Ｎ ＦＰプレート 別表２０ 製品コード 4038653291397 4038653291403 4038653291410 4038653291427 4038653291434 4038653291441 4038653291458 4038653291465 4038653291878 4038653291885 4038653291892 4038653291908 4038653291915 4038653291922 4038653291939 4038653291946 4038653417384 4038653417391 4038653417438 4038653417407 4038653417414 4038653417421 4038653417445 製品名 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ＦＰ インサート 4038653417452 4038653417490 4038653417469 4038653417476 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ Ｎ ＲＰプレート 4038653291755 4038653291762 4038653291779 4038653291786 4038653417483 4038653423828 4038653409907 4038653409914 4038653423842 4038653423873 4038653423835 4038653423859 4038653409921 4038653409938 4038653409945 4038653409952 4038653423866 4038653409969 4038653423880 4038653423897 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ＦＰプレート モジュラー 4038653359752 4038653359769 4038653423934 4038653423903 4038653423910 4038653423927 4038653380152 4038653380169 4038653380176 4038653380183 4038653380190 4038653380206 4038653380213 4038653380220 4038653380312 4038653379682 4038653379699 4038653359776 4038653359783 4038653416844 4038653416851 4038653416868 4038653291960 4038653291977 4038653291984 4038653291991 4038653292004 4038653292011 4038653292028 4038653292042 4038653292059 4038653292066 4038653379705 4038653379712 4038653379729 4038653379736 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ＲＰプレート モジュラー 製品コード 製品名 4038653291489 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ＣＲ インサート 4038653291496 4038653291502 4038653291519 4038653291526 4038653291533 4038653291540 4038653291564 4038653291571 4038653291588 4038653291595 4038653291601 4038653291618 4038653291625 4038653291649 4038653291656 4038653291663 4038653291670 4038653291687 4038653291694 4038653291700 4038653291724 4038653291731 4038653291748 4038653292073 4038653292080 4038653292097 4038653292103 4038653379743 4038653372881 4038653292127 4038653292134 4038653372898 4038653372904 4038653372911 4038653372928 4038653372935 4038653372942 4038653372959 4038653373208 4038653373215 4038653373222 4038653373239 4038653373246 4038653373253 4038653373260 4038653373277 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ＣＲ インサート 27 4038653292141 4038653292158 4038653292165 4038653292172 4038653292189 4038653292202 4038653292219 4038653292226 4038653292233 4038653292240 4038653292257 4038653292264 4038653409983 4038653409990 4038653410002 4038653410019 4038653410026 4038653410033 4038653410040 4038653359806 4038653359813 4038653359820 4038653359837 4038653416875 4038653416882 4038653416899 4038653467648 4038653467761 4038653467778 4038653467785 製品コード 4038653467792 4038653467808 4038653467815 4038653467655 4038653467822 4038653467839 4038653467846 4038653467853 4038653467860 4038653467884 4038653467662 4038653467891 4038653467914 4038653467921 4038653467945 4038653467969 4038653467976 4038653467679 4038653467983 4038653467990 4038653468003 4038653468010 4038653468027 4038653468034 4038653467686 4038653468041 4038653468058 4038653468065 4038653468072 4038653468089 4038653468096 4038653467693 4038653468102 4038653468119 4038653468126 4038653468133 4038653468140 4038653468157 4038653467709 4038653468164 4038653468171 4038653468188 4038653468195 4038653468201 4038653468218 4038653467716 4038653468225 4038653468232 4038653468249 4038653468256 4038653468263 4038653468270 4038653467723 4038653468300 4038653468317 4038653468324 4038653468331 4038653468348 4038653468355 4038653467730 4038653468362 4038653468379 4038653468386 4038653468393 4038653468409 4038653468416 4038653467747 4038653468423 4038653468430 4038653468447 4038653468454 4038653468461 4038653468478 4038653467754 4038653468485 4038653468492 4038653468508 4038653468515 4038653468522 4038653468539 別表２１ 製品名 ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ティビアル ステム ブロック 別表２２ 製品コード 4038653458639 ブロック 4038653458646 4038653458653 4038653458660 4038653458677 4038653458684 4038653458691 4038653458707 4038653458714 4038653429530 4038653429578 4038653429592 4038653429608 4038653429622 4038653429639 4038653429646 4038653429660 4038653429790 4038653429813 4038653429837 4038653429875 4038653429899 4038653429905 製品名 製品コード 4038653430840 製品名 バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ 人工膝関節システム ベアリング 4038653429912 4038653429936 4038653430000 4038653430017 製品コード 4560229967431 4560229967448 4560229967455 4560229967462 4560229967479 4560229967486 4560229967493 4560229967509 4560229967516 4560229967523 4560229967530 4560229967547 4560229967554 4560229967561 4560229967578 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4038653430178 4038653430208 4038653430215 4038653430222 4038653430253 4038653430260 4038653430284 4038653430291 4038653430307 4038653430321 4038653430338 4038653430345 4038653430352 4038653430376 4038653430611 4038653430635 4038653430642 4038653430666 4038653430673 4038653430697 4038653430703 4038653430727 4038653430741 4038653430758 4038653430772 4038653430789 4038653430796 4038653430819 4038653430826 28 別表２４ 別表２６ 製品名 マイクロカテーテル 製品コード 4571156361834 4571156361841 4571156361858 4571156361865 4571156361872 4571156361889 4571156361896 4571156361902 4571156361919 4571156361926 4571156361933 4571156361940 4571156361957 4571156361964 4571156361971 4571156361988 4571156361995 4571156362008 4571156362015 4571156362022 4571156362039 4571156362046 4571156362053 4571156362060 製品名 エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー 4571156362077 4571156362084 4571156362091 4571156362107 4546540649584 4546540649591 4546540649607 4546540449962 4571156362114 4571156362121 4546540649614 4546540649621 4571156362138 4571156362145 4571156362152 4571156362169 4546540649638 4546540649645 4546540649652 4546540649669 4571156362176 4546540649676 4571156362183 4571156362190 4546540649683 4546540649690 4571156362206 4571156362213 4571156362220 4571156362237 4571156362244 4571156362251 4571156362268 4571156362275 4571156362282 4571156362299 4571156362305 4546540649706 4546540649713 4546540649720 4546540649027 4546540649034 4546540649041 4546540649058 4546540649065 4546540649072 4546540649089 4546540649096 4546540649102 4546540649119 4546540649126 4546540649133 エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー リダクション 別表２５ 製品名 アプリコット バイポーラカップ 製品コード 4546540649300 4546540649362 4546540649379 4546540649386 4546540649393 4546540650511 4546540649409 4546540649416 4546540649423 4546540649430 4546540649447 4546540649454 4546540649461 4546540649478 4546540649485 4546540649492 4546540649508 4546540649515 4546540649522 4546540649539 4546540649546 4546540649553 4546540649560 4546540649577 製品コード 7640142740391 7640142740407 7640142740414 4546540649140 4546540649157 4546540649164 4546540649171 7640142740421 7640142740438 4546540649188 4546540649195 7640142740445 7640142740452 7640142740469 7640142740476 7640142740483 7640142740490 7640142740506 7640142740513 7640142740520 7640142740537 7640142740544 7640142740551 7640142740568 7640142740575 7640142740582 7640142740599 7640142740605 7640142740612 7640142740629 7640142740636 7640142740643 7640142740650 7640142740667 7640142740674 4546540649201 4546540649218 4546540649225 4546540649232 4546540649249 4546540649256 4546540649263 4546540649270 4546540649287 4546540649294 29 別表２７ 製品名 エクシア ４．５ ポリアクシャル スクリュー エクシア ４．５ ポリアクシャル スクリュー リダクション 別表２８ 製品コード 4546540650009 4546540650016 4546540650023 4546540650030 4546540650047 4546540650054 4546540650061 4546540650078 4546540650085 4546540650092 4546540650108 4546540650115 4546540650122 4546540650139 4546540650146 4546540650153 4546540650160 4546540650177 4546540650184 4546540650191 4546540650207 4546540650214 4546540650221 4546540650238 製品名 製品コード 4580292406453 4580292406460 4580292406477 4580292406484 4580292406491 4580292406507 4580292406514 4580292406521 4580292406538 4580292406545 4580292406552 4580292406569 4580292406576 4580292406583 4580292406590 4580292406606 4580292406613 4580292406620 4580292406637 4580292406644 4580292406651 4580292406668 4580292406675 4580292406682 製品名 ＴＣＧ１００２－１２ ＴＣＧ１００２－１４ ＴＣＧ１００２－１６ ＴＣＧ１００２－１８ ＴＣＧ１００２－２０ ＴＣＧ１００２－２２ ＴＣＧ１００２－２４ ＴＣＧ１００２－２６ ＴＫＧ１００２－１２ ＴＫＧ１００２－１４ ＴＫＧ１００２－１６ ＴＫＧ１００２－１８ ＴＫＧ１００２－２０ ＴＫＧ１００２－２２ ＴＫＧ１００２－２４ ＴＫＧ１００２－２６ ＴＢＧ１００２－１２ ＴＢＧ１００２－１４ ＴＢＧ１００２－１６ ＴＢＧ１００２－１８ ＴＢＧ１００２－２０ ＴＢＧ１００２－２２ ＴＢＧ１００２－２４ ＴＢＧ１００２－２６ 4546540650245 4546540650252 4546540650269 4546540650276 別表２９ 4546540650283 4546540650290 ＴＣＧ１００２－１２ 製品コード 4580292406453 4546540650306 4546540650313 4546540650320 4546540650337 ＴＣＧ１００２－１４ ＴＣＧ１００２－１６ ＴＣＧ１００２－１８ ＴＣＧ１００２－２０ 4580292406460 4580292406477 4580292406484 4580292406491 4546540650344 ＴＣＧ１００２－２２ 4580292406507 4546540649737 4546540649744 ＴＣＧ１００２－２４ ＴＣＧ１００２－２６ 4580292406514 4580292406521 4546540649751 4546540649768 4546540649775 4546540649782 4546540649799 4546540649805 4546540649812 4546540649829 4546540649836 4546540649843 4546540649850 4546540650528 4546540649867 4546540649874 4546540649881 ＴＫＧ１００２－１２ ＴＫＧ１００２－１４ ＴＫＧ１００２－１６ ＴＫＧ１００２－１８ ＴＫＧ１００２－２０ ＴＫＧ１００２－２２ ＴＫＧ１００２－２４ ＴＫＧ１００２－２６ ＴＢＧ１００２－１２ ＴＢＧ１００２－１４ ＴＢＧ１００２－１６ ＴＢＧ１００２－１８ ＴＢＧ１００２－２０ ＴＢＧ１００２－２２ ＴＢＧ１００２－２４ 4580292406538 4580292406545 4580292406552 4580292406569 4580292406576 4580292406583 4580292406590 4580292406606 4580292406613 4580292406620 4580292406637 4580292406644 4580292406651 4580292406668 4580292406675 4546540649898 4546540649904 4546540649911 4546540649928 ＴＢＧ１００２－２６ 4580292406682 別表３０ 4546540649935 4546540649942 製品名 4546540649959 4546540649966 4546540649973 4546540649980 4546540649997 30 ＴＣＧ１００２－１２ 製品コード 4580292406453 ＴＣＧ１００２－１４ ＴＣＧ１００２－１６ ＴＣＧ１００２－１８ ＴＣＧ１００２－２０ ＴＣＧ１００２－２２ ＴＣＧ１００２－２４ ＴＣＧ１００２－２６ ＴＫＧ１００２－１２ ＴＫＧ１００２－１４ ＴＫＧ１００２－１６ ＴＫＧ１００２－１８ ＴＫＧ１００２－２０ ＴＫＧ１００２－２２ ＴＫＧ１００２－２４ ＴＫＧ１００２－２６ ＴＢＧ１００２－１２ ＴＢＧ１００２－１４ ＴＢＧ１００２－１６ ＴＢＧ１００２－１８ ＴＢＧ１００２－２０ ＴＢＧ１００２－２２ ＴＢＧ１００２－２４ ＴＢＧ１００２－２６ 4580292406460 4580292406477 4580292406484 4580292406491 4580292406507 4580292406514 4580292406521 4580292406538 4580292406545 4580292406552 4580292406569 4580292406576 4580292406583 4580292406590 4580292406606 4580292406613 4580292406620 4580292406637 4580292406644 4580292406651 4580292406668 4580292406675 4580292406682 別表３１ 製品名 製品コード 脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート ＣＲ Ａ タイプ 4547081087545 4547081087590 4547081087552 4547081087606 4547081087569 4547081087613 4547081087576 4547081087620 4547081087583 4547081087637 4547081087644 4547081087699 4547081087651 4547081087705 4547081087668 4547081087712 4547081087675 4547081087729 4547081087682 4547081087736 別表３２ 製品名 ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×１２ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×１３ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×１４ｍｍ 製品コード 4946329205947 4946329205954 4946329205961 ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×１５ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×１６ｍｍ 4946329205978 4946329205985 ＨＥＡＲＴＹロッキングピン ＨＥＡＲＴＹロッキングピン ＨＥＡＲＴＹロッキングピン ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×１７ｍｍ φ２．０×１８ｍｍ φ２．０×１９ｍｍ φ２．０×２０ｍｍ 4946329205992 4946329206005 4946329206012 4946329206029 ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×２１ｍｍ 4946329206036 ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×２２ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×２３ｍｍ 4946329206043 4946329206050 ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×２４ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×２５ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×２６ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×２８ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングピン φ２．０×３０ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×１２ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×１３ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×１４ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×１５ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×１６ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×１７ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×１８ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×１９ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×２０ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×２１ｍｍ 4946329206067 4946329206074 4946329206081 4946329206098 4946329206104 4946329206111 4946329206128 4946329206135 4946329206142 4946329206159 4946329206166 4946329206173 4946329206180 4946329206197 4946329206203 ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー 4946329206210 4946329206227 4946329206234 4946329206241 φ２．７×２２ｍｍ φ２．７×２３ｍｍ φ２．７×２４ｍｍ φ２．７×２５ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×２６ｍｍ 4946329206258 ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×２８ｍｍ 4946329206265 ＨＥＡＲＴＹロッキングスクリュー φ２．７×３０ｍｍ 4946329206272 4946329205770 4946329205787 4946329205794 4946329205800 4946329205817 4946329205824 4946329205831 4946329205848 4946329205855 4946329205862 4946329205879 4946329205886 4946329205893 4946329205909 4946329205916 4946329205923 4946329205930 ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×１２ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×１３ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×１４ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×１５ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×１６ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×１７ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×１８ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×１９ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×２０ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×２１ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×２２ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×２３ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×２４ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×２５ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×２６ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×２８ｍｍ ＨＥＡＲＴＹロッキングハーフスクリュー φ２．７×３０ｍｍ 31
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