帝国ホテル頒布会
通信販売注文書
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お申し込み日　平成　年　月　日
ご依頼主 インペリアルクラブ会員　No. C
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☎ご自宅：
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（フリガナ）
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／携帯：
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（フリガナ）
様
様
1月第1週土曜日を除く、10月〜3月の各土曜日をお選びください。
帝国ホテルの味
6 ヶ月
会員特別価格 申込口数 合計金額
お届け希望週
¥77,328
¥69,595
第
週土曜
10月
ハンバーグ オニオンソース
¥5,940
¥5,346
第
週土曜
11月
黒毛和牛のビーフシチュー
¥14,580
¥13,122
第
週土曜
12月
テルミドール
¥17,388
¥15,649
第
週土曜
1月
ふかひれの姿煮 花巻パン添え
¥18,360
¥16,524
第
週土曜
2月
シーフードグラタン
¥10,800
¥9,720
第
週土曜
3月
海老のチリソース 花巻パン添え
¥10,260
¥9,234
第
週土曜
通常価格
会員特別価格 申込口数 合計金額
お届け希望週
月
フルーツ
¥77,760
¥69,984
第２・３週土曜
10月
瀬戸ジャイアンツ・南水
（梨）
・浜北次郎柿
¥12,960
¥11,664
第２・３週土曜
11月
富士柿・名月
（りんご）
・みかん
¥12,960
¥11,664
第２・３週土曜
12月
ル・レクチェ
（洋梨）
・あまおう
（苺）
・紅まどんな
（みかん）
¥12,960
¥11,664
第２・３週土曜
1月
とちおとめ
（苺）
・越冬みかん・マンゴー
¥12,960
¥11,664
第２・３週土曜
2月
アイベリー
（苺）
・デコポン・フルーツパパイヤ
¥12,960
¥11,664
第２・３週土曜
3月
せとか・サンふじ・グレープフルーツ
¥12,960
¥11,664
第２・３週土曜
6 ヶ月
1月第1週土曜日を除く、10月〜3月の各土曜日をお選びください。
お肉は種類に関わらず
和牛肉（黒毛和種）ご希望の商品をご希望の月にお届けできます。
通常価格
松阪牛
¥35,640
¥32,076
月第
週土曜
神戸牛
¥35,640
¥32,076
月第
週土曜
米沢牛
¥27,000
¥24,300
月第
週土曜
松阪牛
¥20,520
¥18,468
月第
週土曜
神戸牛
¥20,520
¥18,468
月第
週土曜
米沢牛
¥18,360
¥16,524
月第
週土曜
松阪牛
¥20,520
¥18,468
月第
週土曜
神戸牛
¥20,520
¥18,468
月第
週土曜
米沢牛
¥18,360
¥16,524
月第
週土曜
フィレ ステーキ用
しゃぶしゃぶ用
すき焼き用
会員特別価格 申込口数 合計金額
お届け希望月週
ご自宅用商品のご注文
商品名
商品記号
数量
金額
備考
お品代
ご注文
総合計
合計
（送料は別途）
送　料
合　計
お支払い方法 ご利用になるクレジットカード会社を○で囲んでください。 クレジットカード名義（ご依頼主と異なる場合はご記入ください）
インペリアルクラブカード
（UC）
UC　ダイナース　AMEX　DC
三菱UFJニコス　VISA　JCB　セゾン　ゴールデンライオンカード　オリコ
〒
クレジットカード番号：
☎ご自宅：（
携　帯：（
有　効 期 限：
―
月／　―
―
年
カード承認番号：
）
）
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（フリガナ）
購入代金をクレジットにてお支払いになる場合、
各クレジットカード会員規約に基づき、
お支払いになることをご承諾の上、
お申し込みいただく事になります。
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承認日　／
係名
様
の り し ろ A
の り し ろ A
月
（税金・送料込）
通常価格