青森臨産婦誌症例 FDG-PET が診断に有用であった卵巣癌肝転移の一例弘前大学医学部産科婦人科学教室齋藤美貴・坂本知巳・湯澤映丸山英俊・佐藤重美・水沼英樹弘前大学医学部第二外科学教室袴田健一・鳴海俊治・豊木嘉一渡辺伸和・佐々木睦男ＡＣａｓｅｏｆＭｅｔａｓｔａｔｉｃＯｖａｒｉａｎＣａｎｃｅｒＤｅｔｅｃｔｅｄｂｙＰｏｓｉｔｒｏｎＥｍｉｓｓｉｏｎＴｏｍｏｇｒａｐｈｙＭｉｋｉＳＡＩＴＯ, ＴｏｍｏｍｉＳＡＫＡＭＯＴＯ, ＥｉＹＵＺＡＷＡ , ＨｉｄｅｔｏｓｈｉＭＡＲＵＹＡＭＡ , ＳｈｉｇｅｍｉＳＡＴＯ, ＨｉｄｅｋｉＭＩＺＵＮＵＭＡＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ, ＨｉｒｏｓａｋｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＫｅｎｉｃｈｉＨＡＫＡＭＡＤＡ , ＳｈｕｎｊｉＮＡＲＵＭＩ, ＹｏｓｈｉｋａｚｕＴＯＹＯＫＩ, ＮｏｂｕｋａｚｕＷＡＴＡＮＡＢＥ, ＭｕｔｓｕｏＳＡＳＡＫＩ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｕｒｇｅｒｙⅡ , ＨｉｒｏｓａｋｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅに肝転移巣切除を行い，寛解状態とすることはじめにができた症例を経験したので報告する。ＦＤＧ-ＰＥＴとは，ブドウ糖に類似した物質症である 18 Ｆ-ＦＤＧ（フルオロデオキシグル例コース）を標識として，腫瘍の亢進した糖代患者：49 歳，4 妊 2 産。謝をＰositron Ｅmission Ｔomography を用い既往歴：20 歳頃から十二指腸潰瘍加療，37 1）て画像化する代謝画像である。超音波やＣＴ歳右耳下腺腫瘍摘出。などの従来の形態画像に比べ，特異度が高く，家族歴：特記事項なし。一度に全身多臓器の検索ができるため，特に現病歴：右下腹部張り感にて前医を受診悪性が疑われる病変の判定や癌転移巣の発見し，平成 6 年 9 月 20 日に悪性卵巣腫瘍疑いとで役立つとされている2）。本年 4 月からは適して当科を紹介され，初診した。主な治療経用要件の限定はあるが，一部の疾患について過はまとめて，表 1 に示した。平成 6 年 10 月保険収載された。 19 日に初回手術を施行し，卵巣癌（stage Ⅲ b, 今回我々は，腫瘍マーカーの上昇と肝臓の endometrioid adenocarcinoma）であり，術後腫瘤陰影により，再発を疑った卵巣癌 Ⅲｂ期ＣＡＰ療法を 3 クール施行後，平成 7 年 2 月の症例において，肝転移の判定と他部位で 1 日 second look operation を施行し，ＣＲをの再発の有無を確認することを目的として確認した。以降，当科の治療プロトコール（周ＦＤＧ-ＰＥＴを全身の検索に用いた。結果的期的化学療法）を終了し，平成 8 年 9 月以降 ― 38 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌表 1 治療経過＜手術療法＞ 1 . 平成 6 年 10 月 19 日子宮全摘術，両側付属器切除，大網部分切除 2 . 平成 7 年 2 月 1 日骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節郭清，虫垂切除，大網切除 3 . 平成 10 年 8 月 21 日骨盤内腫瘤摘出術 4 . 平成 12 年 3 月 3 日肝 (Ｓ7) および横隔膜部分切除，骨盤および回腸壁転移腫瘤摘出＜抗癌剤療法＞ 1 . 平成 6 年 10 月 19 日ＣＤＤＰ 100 mg 腹腔内投与 2 . 平成 6 年 11 月 10 日∼ 1 月 6 日 4 週毎平成 7 年 2 月 22 日∼平成 8 年 8 月 22 日 3 ヶ月毎ＣＡＰ療法 ( ＣＤＤＰ 70 mg, ＦＡＲ 50 mg, ＣＰＡ 400 mg) 10 回 3 . 平成 8 年 9 月 17 日∼平成 10 年 6 月 1 日 ( 再発入院時まで ) ＵＦＴ - Ｅ 150 mg 3 × 1 / 日 4 . 平成 10 年 6 月 10 日∼ 7 月 26 日 3 週毎平成 10 年 9 月 3 日∼ 7 日，12 月 10 日∼ 14 日ＴＰ療法（taxol 210 mg, ＣＤＤＰ 15 mg × 5 日間） 5 回 5 . 平成 12 年 3 月 30 日，5 月 10 日，7 月 5 日，10 月 13 日，平成 13 年 4 月 20 日ＴＪ療法 (taxol 210 mg, ＣＢＤＣＡ 450 mg) 5 回 6 . 平成 13 年 5 月 16 日ＴＡＥ施行 ( ＭＭＣ 5 mg, ＤＳＭ 300 mg) 7 . 平成 13 年 11 月 9 日ＣＮ療法 ( ＮＤＰ 120 mg, ＣＰＡ 400 mg) 抗癌剤総投与量：ＣＤＤＰ 1,175 mg, ＣＢＤＣＡ 2,250 mg, ＮＤＰ 120 mg, ＦＡＲ 500 mg, ＣＰＡ 4,400 mg, taxol 2,100 mg, ＭＭＣ 5 mg マーカーのＣＡ 125 が一時低下したものの，再上昇したため，治療を目的として平成 14 年 4 月 1 日に入院となった。入院時現症：身長 158 cm，体重 55 kg。眼球結膜に貧血，黄疸を認めなかった。腹部は平坦，軟で下腹部正中および右季肋下に手術創を認めた。体表リンパ節は触知しなかった。入院時検査成績：感染症，末血・凝固検査，生化学検査に異常は認められず，腫瘍マーカーはＣＡ 125 が 114 IU/ml と上昇していた。図 1 CT 画像画像診断経過：入院後のＣＴ検査では，肝肝臓の腫瘤陰影を矢印で示した。右葉 dome 下の low density area の増大が認は外来で経過観察していた。しかしながら，められた（図 1）。当院第二外科医師の意見と平成 10 年以降は再発が明らかとなり， 2 度して，同部位の切除は可能であるが，他部位の開腹手術とレジメを変更しながら表に示すへの転移巣の有無についての検討が必要であような数種の化学療法を施行した。平成 13 り，ＦＤＧ -ＰＥＴを考慮してはどうかとのこ年 5 月に前年切除した部位とは異なる肝転移とであった。このため秋田県立脳血管研究セ巣がＣＴでみられ，腫瘍動脈塞栓術を行ったンターに依頼し，ＦＤＧ- ＰＥＴ検査を施行しものの消失せず，化学療法を施行した。腫瘍ていただいた（図 2）。肝Ｓ 7 / 8 境界部にＣＴ ― 39 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌図 3 摘出標本射能の分布や時間経過を撮影する検査法である。ＦＤＧを用いたＰＥＴは，脳を中心とする組織の糖代謝を測定する手段であったが，ブド図 2 FDG-PET 画像ウ糖代謝の旺盛な癌細胞はＦＤＧが高い集積脳，膀胱には生理的集積あり。肝転移巣への集積は矢印で示した。を示すため，癌の局在診断に用いられるようになった。初期の研究的運用から，1997 年には高度先進医療となり，2000 年には「ＦＤＧ-ＰＥＴ上指摘される腫瘤に一致した高度のＦＤＧ集検査の臨床的有用性と医療経済効果に関す積を認め，その他の部位にＦＤＧ異常集積をる全国調査報告」が発表された3）。本年 4 月認めなかった。この結果を踏まえ外科的切除には保険適用となり，てんかんの病巣検出やを行うこととした。虚血性心疾患の心筋組織のバイアビリティ診入院後の経過：平成 14 年 5 月 17 日に肝断のほかに，癌の診断としては，肺癌，乳癌，（Ｓ 8 ）部分切除，横隔膜部分切除を施行し大腸癌，頭頸部癌，脳腫瘍，膵癌，転移性肝た。腹腔内の癒着が高度であったが，観察し癌，悪性リンパ腫，悪性黒色腫，および原発た腹腔内では播種性結節を認めなかった。腸不明の癌が適応となっている。間膜リンパ節も術中迅速病理に提出したが，坂本 1）は，一般の核医学でよく用いられる悪性所見を認めなかった。肝腫瘍は肝表面に 99 mＴｃなど，1 本のγ線を放出する放射性同も露出し横隔膜と強固に癒着していたた位元素を用いるシンチグラフィーやＳingle め，横隔膜の一部を合併切除した（図 3）。Ｐhoton Ｅmission Ｔomography（ＳＰＥＣＴ）に術後ＣＡ 125 は半減し，化学療法（weekly ＴＪ比べ，ＰＥＴでは①検出感度が高い，②解像度 2 クール）施行にてＣＡ 125 が 14 IU/ml となに優れる，③体内での吸収を補正することがり退院した。現在外来経過観察中だが，ＣＡできるため定量性に優れる，④炭素，酸素， 125 は 9 IU/ml と再発兆候は認められていな窒素，フッ素など生体構成元素の核種が用いい。られるので，利用可能な核種が多く，生理的な情報が得られるなどの利点を挙げている。考察その反面，ＰＥＴで用いられるポジトロン放ＰＥＴはポジトロン（陽電子）という種類の出核種は半減期が短いため，施設内にサイク放射線を出す放射性薬剤を患者に投与し，放ロトロンを設置して陽電子放出核種を製造 ― 40 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌表 2 結腸・直腸癌の肝転移の鑑別診断成績モダリティＴＰＦＮＴＮＦＰ sensitivity ＣＴ scan 18 3 ＣＴ portography 34 1 ＦＤＧ - ＰＥＴ 35 4 specificity accuracy 7 5 86 ％ 58 ％ 76 ％ 1 10 97 ％ 9％ 76 ％ 16 0 90 ％ 100 ％ 93 ％ＴＰ ; true positive, ＦＮ ; false negative, ＴＮ ; true negative, ＦＰ ; false positive （文献 7 より改変引用）表 3 膵がん術前評価での肝転移・リンパ節転移の診断能肝転移陽性肝転移陰性ＰＥＴ positive 21 2 Ｓensitivity 61.8 ％ＰＥＴ negative 13 63 Ｓpecificity 96.9 ％合計 34 65 Ａccuracy 84.8 ％リンパ節転移陽性リンパ節転移陰性ＰＥＴ positive 9 0 Ｓensitivity 21.4 ％ＰＥＴ negative 33 31 Ｓpecificity 100.0 ％合計 42 31 Ａccuracy 54.8 ％ ( 文献 8 より引用 ) し，専用の装置で薬剤に合成し，さらに品質ているが，このうち 17 例が卵巣癌であった管理のための検定をした上で検査に用いる必（境界悪性 3 例，Ⅰ期 4 例，Ⅱ期 5 例，Ⅲ期 5 要があり，これが初期投資のコストが大きく例）。感度，特異度，正診率は，ＭＲＩ検査になる原因で，人手もかかるため維持費がかかおいて，85 ％，83 ％，85 ％であり，ＦＤＧ - ることになると述べている。ＰＦＴ検査では，71 ％，83 ％，55.5 ％であっ再発診断におけるＦＤＧ-ＰＥＴの適応を，た。また，ＭＲＩ＋ＦＤＧ−ＰＥＴ検査で， 85 ％， 4）は結腸・直腸癌において次のように 83 ％，85 ％であった。17 例のうち 10 例で転述べている。第 1 にＸ線ＣＴ，ＭＲＩ，ＵＳなど移を認め，ＦＤＧ-ＰＥＴ検査の検出率は 94 ％で局所や肝などに腫瘤があって再発が疑われであった（骨盤腹膜 2 / 3 ，大網 3 / 3 ，腸管るが判定困難な時に，良悪性の鑑別をする場 2 / 2 ，肝表面 3 / 3 ，胸壁 1 / 1 ，対側附属器合。第 2 はすでに再発が確認され手術を考慮 1 / 1 ，横隔膜下 3 / 3 ，大動脈リンパ節伊藤らする症例で，他部位での再発の有無を確認す 1 / 1 ）。一方，ＣＴ又はＭＲＩ検査による検る場合。第 3 はＣＥＡなどの腫瘍マーカーの出率は 40 ％であった（各々 2 / 3 ， 2 / 3 ， 0 / 2 ，上昇がみられ再発が疑われるが，再発巣の存 0/3，0/1，1/1，0/3，0/1）。また卵巣癌在が不明な場合である。本症例はまさに術後の経過観察中に腫瘍マーカーのみが上昇 1 , 2 の条件に合致する例であった。した 8 症例に，ＭＲＩ，ＣＴ，ＦＤＧ-ＰＥＴをほ婦人科悪性腫瘍は保険適応とはなっていなぼ同時期に行い，再発巣の検出率を比較していが，ＦＤＧ-ＰＥＴの有用性が低いわけではないる。いずれもその後の臨床経過から再発部い。吉田 5）は超音波検査で卵巣癌を疑った 23 位が確認された症例であり，ＭＲＩ，ＣＴ，ＦＤ症例に対してＦＤＧ-ＰＥＴの有用性を検討しＧ-ＰＥＴ検査における再発巣の検出率は，そ ― 41 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌れぞれ 50 ％，37.5 ％，100 ％であった。このＦＤＧ-ＰＥＴ像では，解剖学的情報が不十分でため，ＦＤＧ- ＰＥＴ検査は卵巣癌原発巣の検あるため，参照画像として同一断面のＣＴあ出においては，ＭＲＩ検査と組み合わせてもるいはＭＲＩと比較することが必要であるこ正診率を上げることは出来なかったが，転移とである。巣や再発巣の検出率は非常に高く，特に腸管お表面や横隔膜下など他の検査法では検出困難わりにな部位では，非常に有用な検査法であると結今回我々は，ＦＤＧ-ＰＥＴでの診断が治療論付けている。実際，ＦＤＧ -ＰＥＴにて発見方針決定に大変有意義であった卵巣癌肝転移され切除可能であった卵巣癌再発症例の報告の一例を経験した。ＦＤＧ-ＰＥＴは癌転移の 6）は散見される。診断において低侵襲で高い診断能を有してい画像を用いての肝転移の診断については， 7）他の癌での診断成績の報告となるが，表 2 ，る。今後普及・発展していく検査法の一つと考えられる。表 3 2）に示した。結腸・直腸癌の肝転移の存文在診断で最も高い感度を示すのは，ＣＴ portography で 97 ％の sensitivity がある。しかし，specificity は著しく低くわずか 9 ％である。これに比べると通常のＸ線ＣＴは， sensitivity 86 ％，specificity は 58 ％にとどまる。他方，ＦＤＧ-ＰＥＴは sensitivity, specificity, accuracy ともに 90 ％以上という好成績を示す。ＣＴは病変の存在診断には比較的安定した診断能を有するが，病変のサイズが小さい場合など，悪性所見を示す所見が十分現れず，良性のものか転移なのか診断が困難な場合が少なくない。これに対し，ＦＤＧ-ＰＥＴ像は転移巣と正常肝組織とのコントラストが高いために，小さな病変であっても明瞭に区別できることが多い。ただし，ＰＥＴの分解能を考慮すると直径 10 mm 以下の病巣では部分容積効果によって集積の過小評価が問題となると言われている 4）。ＦＤＧ - ＰＥＴ検査の実施上の注意点としては，次の 3 点が挙げられている8）。第 1 にＦＤＧは腎臓から排泄されて，検査時間中，刻々膀胱に集積するため，撮影中膀胱を持続洗浄することが必須であること。第 2 は，糖尿病の患者，ブドウ糖液や高カロリー輸液を受けている患者は，絶食時でも血糖値が高くなっており，腫瘍へのＦＤＧの集積が抑制され偽陰性の原因となるため，ＦＤＧ静注時の血糖は 120 mg/dl 以下であることが好ましいこと。第 3 は，骨盤内，後腹膜領域などの献 1) 坂本攝．ＰＥＴに関する解説的講演．ＪＳＡＷＩ2002; 23 2) 東達也, 中本裕士, 石守崇好, 佐藤則子, 佐賀恒夫, 小西淳二. 新世紀における核医学の展望ＦＤＧ-ＰＥＴの有用性と経済効果を中心に Ⅳ疾患別臨床的有用性と医療経済効果 8. 肝臓・膵臓腫瘍におけるＦＤＧ-ＰＥＴの臨床的有用性と医療経済効果 . Innervision 2001;16:93-97 3) (社) 日本アイソトープ協会医学・薬学部会サイクロトロン核医学利用専門委員会ＦＤＧ - ＰＥＴワーキンググループ .ＦＤＧ-ＰＥＴ検査の臨床的有用性と医療経済効果に関する全国調査報告. ＲＡＤＩＯＩＳＯＴＯＰＥＳ 2000;49(3) 4) 伊藤健吾, 加藤隆司. ポジトロン核医学の最先端ＦＤＧ - ＰＥＴ検査のがん診療への臨床応用大腸癌. 日本医学放射線学会雑誌 2002;62:270277 5) 吉田好雄. 卵巣癌におけるＦＤＧ-ＰＥＴ検査の有用性の検討. ＪＳＡＷＩ 2002;24 6) Robert E. Bristow, M.D., Fiona Simpkins, M.D., Harpreet K. Pannu, M.D,Elliot K. Fishman, M.D., and F. J. Montz, M.D.. CASE REPORT Positron Emission Tomography for Detecting Clinically Occult Surgically Resectable Metastatic Ovarian Cancer. Gynecologic Oncology 2002;85:196-200 7) Vitola JV. Delbeke D. Sandler MP. Campbell MG. Powers TA. Wright JK. Chapman WC. Pinson WC.. Positron emission tomography to stage suspected metastatic colorectal carcinoma to the liver. American Journal of Surgery 1996;171:21-26 ― 42 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌 8) 伊藤健吾, 加藤隆司. 臨床ＰＥＴの実際腫瘍のＦＤＧ-ＰＥＴ大腸癌. 臨床画像 2001;17:566574 ― 43 ―