平成年月委任状千代田区長殿委任者住所委任者氏名（自署）㊞生年月日電話番号下記の者を代理人と定め、私のを委任します。記住所氏名《ご注意》 ※委任事項を具体的に明示し、委任者がすべてお書きください。 ※鉛筆や消すことのできるボールペンで記入されたもの、修正液等で訂正したもの及び全文をワープロで作成したものは受付けられません。 ※代理人の本人確認をいたします。運転免許証、旅券、個人番号カード等をご持参ください。 ※転入・転出等の手続きの際に住民票の写しの取得や印鑑登録の申請も委任する場合には、その旨をご記入ください。委任されていることが確認できない手続きについては受付することができません。 ※住民票コード及び個人番号（マイナンバー）記載の住民票の写しは、代理人に直接交付せず、委任者の住所あてに郵送となります。日平成２８年４月１日委任状（記入例）千代田区長殿委任者住所千代田区九段南一丁目２番１号九段太郎委任者氏名（自署）生年月日昭和60年1月1日電話番号 090-1234-5678 九㊞段下記の者を代理人と定め、私の印鑑廃止・改印の申請に関する権限を委任します。記住所氏名東京都西南市北町１丁目２番３‐４５６号東京花子《ご注意》 ※委任事項を具体的に明示し、委任者がすべてお書きください。 ※鉛筆や消すことのできるボールペンで記入されたもの、修正液等で訂正したもの及び全文をワープロで作成したものは受付けられません。 ※代理人の本人確認をいたします。運転免許証、旅券、個人番号カード等をご持参ください。 ※転入・転出等の手続きの際に住民票の写しの取得や印鑑登録の申請も委任する場合には、その旨をご記入ください。委任されていることが確認できない手続きについては受付することができません。 ※住民票コード及び個人番号（マイナンバー）記載の住民票の写しは、代理人に直接交付せず、委任者の住所あてに郵送となります。