オンラインクレジットカード決済サービスお申込書兼規約同意書

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〒 〒160-0023
当社(店)・私は、下記取扱い条件及び別紙の加盟店規約の定めに従って株式会社シマトモに対しサービス申し
WEB
東京都新宿区西新宿6-12-1西新宿パークウェストビル13F 込みをいたします。尚、審査の結果申込みが出来なかった場合にも異議はありません。
TEL 03-5909-1217(代表) FAX 03-5909-1390
お申込日 200
①∼④までもれなくご記入・ご捺印下さい。
年 月 日
ID
①貴サイト及び運営者様情報
業種
貴サイト屋号
貴サイトURL http://
@
決済完了通知メール送信先アドレス
フリガナ
運営者名また
は運営会社名 個人
㊞
法人
ご住所
〒
TEL
― ―
FAX
― ―
都・道
府・県
様
サイト担当者名
― ―
― ―
TEL
MAIL
②システム会社様情報
ご住所
様
担当者名
システム会社様名
〒
都・道
府・県
TEL
― ―
FAX
― ―
@
E‐MAIL
③決済計算書等送り先について
発送先
(郵送のみ)
□ 上記①のご住所 □ それ以外
(※いずれかをチェック。それ以外の場合は下記
フリガナ
〒
その他
その他
に記入)
宛名
□ 上記①の運営者名 □ 上記①の担当者名 □ それ以外
TEL
― ―
(※1箇所のみチェック。それ以外の場合は下記
その他
に記入)
都・道
府・県
様宛
宛名
④売上金振込み口座情報
銀行名
銀行コード
口座番号
支店名
支店コード
口座名義
(カタカナ)
普通・総合・当座
月1回支払い(末/翌末) ・ 月2回支払い(15日/末、末/翌15日)
お支払いサイクル
弊社使用欄
決済通貨
円
初導入費
単位
単価
1件
15,750円
2 初期費用 追加毎サイト 1件
10,000円
1
初期費用
サービス内容
数量
金額
円
円
単位
単価
4
月額利用料
1ヶ月
12,600円
円
5
月額利用料(追加毎サイト)
1ヶ月
10,000円
円
数量
金額
月額合計
初期費用回収方法
備考欄
VISA、 Master、 JCB、 AMEX、 Diners
その他決済条件
不正利用を含む決済に関する事故は
すべて決済店舗側の負担となります。
申込必要書類 円
個人
身分証明書(免許書、住民票、パスポート)
法人
登記簿謄本
担当営業
VISA
営業MG
Master
入力担当
JCB
AMEX
Diners
銀行振込 ・ 代引き ・ 現金 ・ 相殺 カード認証料
決済手数料
決済可能カード
円
初期導入費合計金額
月額利用料
都度決済 ・ 継続決済
円/認証1回
VM
JAD
%
チャージバック手数料
%
月額発生月
円/1件
200 年 月より
Merchant Pass
カード使用限度額/1回
円