長田在宅クリニック 訪問診療依頼書 FAX 番号：055-242-3701 記入日 平成 依頼者（医療機関・事業所名、部署名、氏名） 依頼者の連絡先 患者氏名： 様 住所：〒 年 - 月 日生（ 月 日 様 依頼者と患者様の続柄 生年月日： 年 男・女 歳） ：山梨県 電話番号 医療保険 1 割・3 割 限度額申請：有・無 公費：有・無 介護保険 有 ・ 無 →有りの場合 要支援（１・２） 要介護（１・２・３・４・５） 申請中 区分変更中 ケアマネージャー（事業所名： 現在の状況： 自宅 ・ 入院（ 往診依頼理由： 担当者名： 病院 連絡先 科 担当医師名 医療機器：有・無（有の場合： 栄養： 経口(自立 ・ 介助)、 経管(経鼻 ・ 胃瘻)、 高カロリー輸液(ポート有・ 無) 移動：自立 ・ 一部介助 ・ 全面解除 清潔、更衣、排せつの状況等 ） ） ） 既往歴：（発症時期、病名、治癒・治療中について） 別添えの資料（ 有・ 無 ） その他特記すべき事柄： ・FAX(055-242-3701) 又は、メール([email protected])でご連絡お願いします。 ・当院では、訪問診療開始前に、在宅相談外来（午後、完全予約制）又は、往診にて訪問診療の説明を 行ったうえで、訪問診療の計画を立てます。（初診時に保険証・受給者証などを確認します。） ・診療情報提供書や、薬剤情報提供書が必要となることがあります。 ・電話でのお問い合わせ（055-242-3700）は、平日の 8 時 30 分～17 時の間にお願いします。
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