＜ＦＡＸ番号 ０１２０－６６６－１５９＞ ２４時間３６５日自動車保険の事故受付を行います。 ＜旧日本興亜損保でご契約のお客さま０１２０－８８９－２０４＞ 御中 （注）事故受付票の記載内容はお客さまの大切な情報ですので、ＦＡＸ番号をお間違えないよう、ご注意願います。 送信 日時 （２４時間制） 年 月 ： 日 自動車保険事故受付票（ご契約者用） 太枠内の部分は 必ずご記入ください。 兼個人情報の取扱に 関する同意書 損害保険ジャパン日本興亜株式会社（以下、「損保ジャパン日本興亜」といいます。）が本自動車保険事故受付票に関する個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損保 ジャパン日本興亜の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供または登録を行うことに 同意します。 ①損保ジャパン日本興亜が、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受け ることがあること。 ②損保ジャパン日本興亜が、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受 けることがあること。 ③損保ジャパン日本興亜が、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があること。 ④損保ジャパン日本興亜が、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）について は、保険業法施 行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。 契 フリガナ ①お客さまのお名前をご記入ください。 様 約 証券番号 内 ②証券番号、お車の登録番号をご記入 ください。 お車の登録番号 容 ③お客さまのご連絡先、ご希望される連 絡方法をご記入ください。（お書き間違 いのないようご注意ください。） ご連絡先 ④事故の日時をご記入ください。 20 他車運転 ﾌｧﾐﾘｰﾊﾞｲｸ （ご連絡時間帯のご要望） （ＦＡＸ） 時 ～ （メールアドレス） 時 ＦＡＸ メール （２４時間制） 年 月 日 事 都道 府県 ⑤事故の場所（住所）をご記入ください。 時刻 故 ⑥運転されていた方のお名前、 生年月日等をご記入ください。 本 4 7 2 配 偶 者 3 同居親族 別居未婚の子 5 従業員 6 友 同居の子 ９ その他（ 人 目標物 市区 郡 運転者（記名被保険者との関係） １ ： 生年月日 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 日生 才 人 ） 様 運転者名 【状況図】 中 普 免許種類 フリガナ 警察届出 大Ⅰ 大Ⅱ 人扱 物扱 無 2 平成 免許 有効期限 3 年 月 日まで 9 【説明】 内 容 ⑦事故の状況・ご要望をご記入 ください。※紙面が足りない 場合は本紙と同じタイミングで 白紙に記載のうえ、ＦＡＸ送信 をおねがいします。 損傷箇所を塗ってください 【要望など】 自車 相手車 損傷無 ＴＥＬ 整備工場名 ＴＥＬ 相手方 住所 相手方加入 保険会社 ＴＥＬ 人 身 事 故 関 連 負傷者名 様 対物と同じ ＴＥＬ 生年月日 性別 1 男 2 女 担当 年 月 傷病名 様 日 年齢 才 1 通院 2 入院 医療機 関名 負傷者 住所 自賠責保険会社名 代車費用 物 搭乗区分 相手車（ 運転 ・ 同乗 ）・契約車（ 運転 ・ 同乗 ） 相手方の車名 様 フリガナ ⑩事故によっておケガをされた 方がいらっしゃる場合に、ご記 入ください。 おケガをされた方が複数い らっしゃる場合には、本用紙を コピーしてご使用ください。 移動費用 相手方のお車の登録番号 宿泊費用 フリガナ 相手方 運転者名 ）車 損傷無 費用 整備工場ＴＥＬ 有 ・無 様 レッカー 担当 済 ・未 対 ⑨事故によって相手方のお車 等が損傷した場合に、ご記入 ください。 相手方が複数の場合には、 本用紙をコピーしてご使用く ださい。 整備工場名 損傷無 入 庫 車 両 ⑧ご自身のお車の修理先を ご記入ください。 （ 医療機関 TEL 証明書番号 保険期間 年 月 日 ～ 年 月 日 御中 送信 日時 ２４時間３６５日自動車保険の事故受付を行います。 ＜ＦＡＸ番号 ０１２０－６６６－１５９＞ ＜旧日本興亜損保でご契約のお客さま０１２０－８８９－２０４＞ （注）事故受付票の記載内容はお客さまの大切な情報ですので、ＦＡＸ番号をお間違えないよう、ご注意願います。 兼個人情報の取扱に （２４時間制） 関する同意書 9 ： 30 ×× 年 11月 13日 自動車保険事故受付票（ご契約者用） 太枠内の部分は 必ずご記入ください。 記載例 損害保険ジャパン日本興亜株式会社（以下、「損保ジャパン日本興亜」といいます。）が本自動車保険事故受付票に関する個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損保 ジャパン日本興亜の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供または登録を行うことに 同意します。 ①損保ジャパン日本興亜が、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受け ることがあること。 ②損保ジャパン日本興亜が、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受 けることがあること。 ③損保ジャパン日本興亜が、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があること。 ④損保ジャパン日本興亜が、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）について は、保険業法施 行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。 契 ソンポ フリガナ ①お客さまのお名前をご記入ください。 タロウ 様 損保 太郎 約 K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 証券番号 内 ②証券番号、お車の登録番号をご記入 ください。 お車の登録番号 品川 ３〇〇 あ 〇〇〇〇 容 ③お客さまのご連絡先、ご希望される連 絡方法をご記入ください。（お書き間違 いのないようご注意ください。） ご連絡先 （メールアドレス） ●●●●@××.co.jp ９ ④事故の日時をご記入ください。 20 × × 日 （ご連絡時間帯のご要望） （ＦＡＸ） 年 1 1 月 事 都道 府県 東京 ⑤事故の場所（住所）をご記入ください。 故 ⑥運転されていた方のお名前、 生年月日等をご記入ください。 本 4 7 配 偶 者 3 同居親族 別居未婚の子 5 従業員 6 友 同居の子 ９ その他（ 時刻 市区 郡 生年月日 様 【状況図】 免許 有効期限 3 2 ： 0 9 目標物 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ ×× 年 １ 普 免許種類 フリガナ 運転者名 メール 西新宿１丁目 人 ） ＦＡＸ 時 （２４時間制） 1 2 新宿 2 人 １７ 時 ～ 運転者（記名被保険者との関係） １ 他車運転 ﾌｧﾐﾘｰﾊﾞｲｸ 中 月 １ 42 才 日生 警察届出 大Ⅰ 大Ⅱ 人扱 物扱 無 2 平成 ×× 年 ２ 月 １ 日まで 3 9 【説明】 内 脇見運転により、信号待ちで停止中の 容 ⑦事故の状況・ご要望をご記入 ください。※紙面が足りない 場合は本紙と同じタイミングで 白紙に記載のうえ、ＦＡＸ送信 をおねがいします。 相手車両に追突してしまった。 損傷箇所を塗ってください 【要望など】 自車 相手車 損傷無 物 人 身 事 故 関 連 整備工場名 ＴＥＬ 東京都新宿区西新宿２丁目 １－１ 〇〇マンション１０１ 相手方加入 保険会社 ＴＥＬ 搭乗区分 相手車（ 運転 ・ 同乗 ）・契約車（ 運転 ・ 同乗 ） 負傷者名 様 対物と同じ ＴＥＬ 自賠責保険会社名 担当 医療機関 TEL 証明書番号 様 生年月日×× 年 １ 月 １５ 日 年齢 28 才 傷病名 性別 1 通院 1 男 2 女 頚椎捻挫 2 入院 医療機 関名 負傷者 住所 相手方の車名 品川５〇〇か××××、マーチ ０３－２２２２－×××× フリガナ ⑩事故によっておケガをされた 方がいらっしゃる場合に、ご記 入ください。 おケガをされた方が複数い らっしゃる場合には、本用紙を コピーしてご使用ください。 代車費用 様 移動費用 相手方のお車の登録番号 宿泊費用 田中 一郎 ＴＥＬ 相手方 住所 イチロウ ）車 損傷無 費用 タナカ 有 ・無 フリガナ 相手方 運転者名 様 レッカー 整備工場ＴＥＬ △△自動車 担当 ０３－１１１１－×××× 済 ・未 対 ⑨事故によって相手方のお車 等が損傷した場合に、ご記入 ください。 相手方が複数の場合には、 本用紙をコピーしてご使用く ださい。 整備工場名 損傷無 入 庫 車 両 ⑧ご自身のお車の修理先を ご記入ください。 （ 西新宿病院 ０３－３３３３－×××× 保険期間 年 月 日 ～ 年 月 日 事故のご連絡の流れ ①事故に遭われた場合には、記載例を参考に「自動車保険事故受付票」に必要事項をご記入の上、事故サポート センターへＦＡＸ送信ください。（事故受付専用ＦＡＸ番号 ０１２０－６６６－１５９※旧日本興亜損保でご契約のお客 さま ０１２０－８８９－２０４） ②事故サポートセンターでは、お客さまから「自動車保険事故受付票」を受信したのち、お客さまへＦＡＸにて受信確認 のご連絡をいたします。 ③保険金サービス課は、ＦＡＸあるいはメールにより、お客さまへ担当のご挨拶、事故解決の流れをご説明いたします。 事故サポートセンター （24時間365日） お客さま ①ＦＡＸ 事故受付票 事故受付票 ②ＦＡＸ ＦＡＸ受信連絡 ＦＡＸ受信連絡 データ送信 保険金サービス課 （平日9時～17時） ③ＦＡＸ 担当連絡 担当連絡 orメール ＜注＞事故サポートセンターの専用ＦＡＸ番号は、事故受付専用です。 事故受付以外のご連絡およびご相談につきましては、担当の保険金サービス課へ直接ご連絡いただきますよう、 お願いいたします。 （受付時間：平日9時～17時）
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