小児科問診票 性 男 氏名 生年月日 平成 年 月 日 才 身長 体重 住所 携帯番号 自宅電話番号 体温 本日 発熱 体 症状 来院 下痢 鼻水 嘔吐 発疹 顔 上記 症状 食事 水分 手 鼻 咳 足 他 他 頃 半分 現在 他院 治療中 病院名 現在 飲 薬 今 今 病気 病名 薬 名前 薬手帳 大 病気 病名 提出 願 頃 痙攣 歳 回 今 痙攣時間 食物 食品名 今 発熱 有 無 症状 出 症状 知 看板 他 痙攣時 出 薬 飲 薬品名 当院 分 知人 記入 通 広告 他 別 女
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