（測量・建設コンサルタント等）(PDF文書)

平成
年
月
日
山鹿市役所財務課監理契約室住所又は所在地
申請者商号又は名称
代表者職氏名
㊞
平成２９・３０年度入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）の提出について
平成２９・３０年度入札参加資格審査申請書を下記のとおり提出します。
記
提出書類
提出書類名
要領No
様式
有無
備考
一般競争(指名競争)参加資格審査申請書１
2-1
一般競争(指名競争)参加資格審査申請書２
2-2
一般競争(指名競争)参加資格審査申請書３
2-3
②
測量等実績調書
2-4
業種区分毎に作成
③
営業所一覧表
2-5
本店のみの場合でも提出
⑥
測量・設計・コンサル登録証（写）
現在有効で最新のもの
商業登記簿謄本（現在事項全部証明書）（写し可）
法人の場合のみ必要
身分証明書（写し可）
個人の場合のみ必要
⑧
国税・都道府県税・市（区）町村税の納税証明書（写し可）
本店・委任先両方必要
⑨
印鑑証明書（写し可）
⑩
使用印鑑届
2-6
⑪
技術者経歴書
2-7
⑫
営業用機械器具一覧表
2-8
⑯
委任状
2-9
委任する場合のみ必要
⑰
暴力団関係ではない旨の誓約書
2-10
全業者提出（必須）
⑱
役員及び株主（出資者）調書
2-11
該当ある場合のみ
ボランティア活動報告書
2-12
該当ある場合のみ
①
⑦
Ｂ
Ｃ
Ｄ
E
山
鹿
市
内
業
者
の
み
ＩＳＯ取得を証する書類（写）
取得業者のみ
エコアクション２１登録を証する書類（写）
登録業者のみ
物品関係「契約希望種目一覧表」
３号
該当ある場合のみ
※用紙サイズは、Ａ４サイズ
※ファイルは、焼却可能なもの（金具類不可）
※表紙及び背表紙に商号又は名称を記入してください。
※書類は、この表の順番でファイルに綴じてください。
※受付票が必要な場合は、返信用葉書又は封筒を提出書類に添付してください。（持参達の場合は不要です）
※証明書等の写しを提出される場合は、写りが鮮明なものに限ります。
※書類がある場合は、「有無」欄に○を記入してください。
様式２−１
01 １：新規
２：更新
※02 受付番号
※03 業者コード
※ 申請者
04 の規模
05 適格組平成
年
月
日
合証明第号
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）
平成
29・30 年度において、貴市で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
平成年月日山鹿市長
様
06 本社(店)郵便番号
−
フリガナ
07 本社 ( 店 ) 住所
フリガナ
08 商号又は名称
09 役
職
フリガナ
代表者氏名
フリガナ
10 担当者氏名
㊞
11 本社(店)電話番号
12 担当者電話番号
（内線番号
13 本社 ( 店 )FAX 番号
）
14 メールアドレス
15 登録を受けている事業
登録事業名
登録番号
測
量
業
者第号
地質調査業者第号
土地家屋調査士第号
第号
登録年月日
登録事業名
年
月
日建築士事務所
年
月
日補償コンサルタント
年
月
日司
法
書
士
年
月
日
※欄については、記入しないこと（以下同じ）。
登録番号
第号
第号
第号
第号
登録年月
年
月
年
月
年
月
年
月
日
登録事業名
登録番号
建設コンサルタント
日
第号
日不動産鑑定業者第号
日計量証明事業者第号
日
第号
登録年月
年
月
年
月
年
月
年
月
日
日
日
日
日
様式２−２
※ 受付番号
16
※ 業者コード
測量等実績高
② 直前 2 年度分決算
② 直前 1 年度分決算
年月から
年月から
年月から
年月から ④ 直前２ヶ年間の
年月まで
年月まで
年月まで
年月まで年間平均実績高
（千円）
（千円）
（千円）
（千円）
（千円）
測量
建築関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務
土木関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務
地質調査業務
補償関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務
その他
0
合計
17
0
0
0
0
有資格者（人）
一級建築士二級建築士
建設部門
ＲＣＣＭ
農業部門
建築設備資格者建築積算資格者
技
林業部門
一級土木二級土木
施工管理技士施工管理技士
測量士
術
水産部門
地質調査技士補償業務管理士公共用地経験者
水道部門
衛生工学部門電気・電子部門
測量士補
環境計量士不動産鑑定士
士
機械部門
情報工学部門
地質調査
不動産鑑定士補土地家屋調査士
司法書士
第一種電気第二種電気線
路
主任技術者主任技術者主任技術者
様式２−３
※ 受付番号
18
※ 業者コード
建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門
建設コンサルタント業務
補償コンサルタント業務
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
河及
川び
海
砂岸
防
港空
湾港
及
び
電
力
土
木
道
路
鉄
道
上工
水業
道用
及水
び道
下
水
道
農
業
土
木
森
林
土
木
水
産
土
木
廃
棄
物
造
園
都地
市方
計計
画画
及
び
地
質
土基
質礎
及
び
鋼コ
構ン
造ク
物リ
及
びト
ト
ン
ネ
ル
施設
工備
計及
画び
施積
工算
建
設
環
境
建
設
機
械
電
気
・
電
子
土
地
調
査
土
地
評
価
物
件
機
械
工
作
物
営特
業殊
補補
償償
・
事
業
損
失
補
償
関
連
総
合
補
償
区分
19
自
己
資
本
額
①
直前決算時
（千円）
ー
2
、
1
剰余（欠損）金処分
（千円）
合計
（千円）
0
0
0
0
0
（うち外国資本）
払
② 準
込
備
資
金
本
・
積
金
立
金
③ 次期繰越利益（欠損）金
④
計
⑤
（Ｐ）（再掲）
20 損益計算書税引前当期利益
(S)
① 流動資産
(m)
② 流動負債
(n)
③ 固定資産
(Q)
④ 総資本額
（R）
21 賃借対照表
22 経営比率 ① 総資本純利益率 (S/R×100)
② 流
動
比
0 (P)
0
0
23
1 外
外［国名：
資
2 日
状
況［国名：
国
（％）
（％）
③ 自己資本固定比率 (P/Q×100)
（％）
社
24
営
業
年
数
等
本
国
籍
会
転
③ 現
② 事務職員
日
本
国
籍
会
社
）
社（外資比率：
] ［国名：］]
業
（
組
③ その他の職員
）
）（外資比率：
① 創
② 休
3
] ［国名：］]
④ 営
① 技術職員
会
（外資比率：
率 (m/n×100)
25 常勤職員の数
（人）籍
期
廃
織
業
間
）
業
へ
又
の
の
期
変
年
業
年
月
日
は
年
月
日
から
間
年
月
日
まで
更
年
月
日
数
④ 計年
⑤役職員等
0
※ ⑤は④の内数
様式２−４
※ 受付番号
※ 業者コード
測量等実績調書
平成年度
（登録業種区分）
発注者
元請又は
下請の別
件名
測量等対象の規模等
記載要領
１本表は、登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること。
２本表は、直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な未完成業務について記載すること。
３下請については、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。
４「測量等対象の規模等」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。
５「請負代金の額」は、消費税込みの金額を記載すること。
業務履行
場所のある
都道府県名
請負代金の額
(千円)
着手年月
完成年月
（予定）
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
様式２−５
※受付番号
※受付コード
営業所一覧表
番号
事業所名称
郵便
番号
所在地
電話（上段）
ＦＡＸ番号（下段）
-
記載要領
１本表は、申請日現在で記載すること。
２「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
３「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰で記載すること。
４「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「−（ハイフン）」で区切ってください。
５「営業区域」の欄には、その営業所が営業する区域について、該当する都道府県コードを記載すること。
営業区域
使用印鑑届
様式２−６
使用印
実印
上記の印鑑は、入札見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします。
平成
年
月
日
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
様式２−７
※ 受付番号
※ 業者コード
技術者経歴書
（種類）
氏名
最終学歴
学校名
学科
法令による免許等
名称
取得年月日
実務経歴
経験年数
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
記載要領
１本表は、土木、建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること。
また、「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所）ごとにまとめて行い、その直前に、（）書きで当該営業所名を記載すること。
２「学校の種類」の欄には、大学、高等専門学校等の別を記載すること。
３「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。
（例：○○建築士、○○土木施工管理技士）
４「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。
様式２−８
営業用機械器具一覧表
商号又は名称
名称
種類
性能
保有数
備考
様式２−９
委任状
平成年月日
山鹿市長
様
住
所
（委任者）商号又は名称
代表者
職氏名
実印
下記の者を代理人と定め、山鹿市との間に行う契約について次の権限を委任します。
記
（受任者）住
所
商号又は名称
職
氏
名
㊞
電話番号
ＦＡＸ番号
（委任事項）１入札及び見積に関する一切の権限
２契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限
３代金の請求及び受領に関する一切の権限
４入札保証金及び契約保証金の納付並びに受領に関する一切の権限
５復代理人選定に関する一切の権限
６履行保証並びに完成保証に関する一切の権限
７その他前各号に付随する一切の権限
（委任期間）平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
様式２−１０
平成
山鹿市長
年
月
日
様
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に
該当しないことの誓約書
私は、競争入札参加資格審査（工事・工事関係コンサル・物品）及び小規模工事等契
約希望事業者の登録に係る審査にあたり、別記の記載事項を読み了解した上で、下記事
項について誓約します。
記
１私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７
号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第６号に規定する暴力団員又はこれら
の者と密接な関係を有する者ではありません。
２私は、本誓約書１の該当の有無を確認するため、山鹿市から追加資料の提出を
求められたときは、指定された期日までに提出します。
３私は、本誓約書１の該当の有無を確認するため、山鹿市が本誓約書及び追加資
料等を山鹿警察署等に提供することに同意します。
４山鹿警察署等からの通報又は山鹿市からの照会に対する山鹿警察署等からの回
答により、私が暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者である
ことが確認された場合は、規程等の定めるところに従い、競争入札参加資格の不
認定及び指名停止又は入札参加資格の取消しを受けるとともに、その他の排除措
置に従います。
別記
１「暴力団」とは、その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的
に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいいます。
２「暴力団員」とは、暴力団の構成員をいいます。
３「これらの者と密接な関係を有する者」とは、暴力団又は暴力団員であることを知りな
がら次に掲げる行為を行った者をいいます。
(1) 暴力団員を役員等経営幹部とすること、その他暴力団又は暴力団員を経営に関与
させている者
(2) 暴力団員を雇用している者
(3) 暴力団又は暴力団員を代理人、受託者等として使用している者
(4) 暴力団又は暴力団員に対して、金銭、物品その他財産上の利益を与える者
(5) 暴力団又は暴力団員を問題解決等のために利用する者
(6) 暴力団又は暴力団員と密接な交際をする者
(7) 暴力団若しくは暴力団員であること又は(1)から(6)の行為を行う者であると知り
ながら、その者に建設工事の下請等をさせる者
４「山鹿警察署等」とは、山鹿警察署及び熊本県警察本部をいいます。
５「規程等」とは、次に掲げるものをいいます。
(1)山鹿市財務規則（平成17年規則第51号）
(2)山鹿市工事等請負・委託契約に係る指名停止等の措置要綱（平成17年告示第122号）
(3)山鹿市工事入札参加者資格審査格付要綱（平成17年訓令第35号）
(4)山鹿市小規模工事等契約希望者登録要綱（平成18年告示第168号）
(5)山鹿市物品購入に係る指名競争入札参加資格審査要綱（平成22年告示第111号）
(6)山鹿市が行う契約等からの暴力団等排除に関する措置要綱（平成25年告示第83号）
(7)山鹿市が行う契約等からの暴力団等排除に関する協定書（平成25年7月調印）
様式２−１１
役員及び株主(出資者)調書
会社名:
１役員一覧
氏名
役職名
他のコンサル又は建設業者の役員就任状況
２株主(出資者)一覧
株主(出資者)名
住所
計
所有株数
又は出資の価額
他のコンサル、建設業者の役員
就任状況又は建設業許可番号
円株数を除く。
(注１) 株主（出資者）一覧には、総株主の議決権の１００分の５以上を有する株主又は出資の
総額の１００分の５以上に相当する出資をしている者について記載すること。
(注２) 「株主（出資者）名」の欄には、株主又は出資者が法人である場合には、その商号又は
名称を、個人である場合には、その者の氏名を記載すること。
(注３) 「所有株数又は出資の価額」の欄には、株数を記載するときは「株」と、出資の価額を
記載するときは「円」とその単位を必ず記載すること。
(注４) 役員に監査役は含まない。
本調書は、該当するしないに関係なく提出が必要です。
該当しない場合は、会社名を記入（入力）し、役員一覧の一行目に「該当なし」と記入（入力）
し、提出してください。欄が不足する場合は、適宜別紙を追加してください。
様式２−１１
記入(入力)漏れに注意
役員及び株主（出資者）調書（記入例）
会社名: （株）山鹿建設
１役員一覧
氏名
他のコンサル又は建設業者の役員就任状況
役職名
○○ ○○
代表取締役
なし
○○ ○○
取締役
○○建設㈱（許可番号○○知事第△△号）の取締役
（非常勤）
該当無し
該当無しの場合は、一行目
に「該当無し」を記入(入力)し
てください。
データ入力の場合は、数字のみ
入力してください。
5,000,000円は無効
5000000は有効
記入の場合は、円単位で記入して
ください。
株数は、合計欄に含みません。
２株主(出資者)一覧
株主(出資者)名
住所
所有株数
又は出資の価額
他のコンサル、建設業者の役員
就任状況又は建設業許可番号
○○ ○○
○○市○○町○○
5,000,000円なし
○○ ○○
○○市○○町○○
3,000,000円
○○建設㈱（許可番号○○知事
第△△号）の取締役（非常勤）
○○ ○○
○○市○○町○○
○○○○○株
○○建設㈱（許可番号○○知事
第△△号）の取締役（非常勤）
㈱○○商事
○○市○○町○○
1,000,000円なし
○○建設㈱
○○市○○町○○
1,000,000円許可番号○○知事第△△号
計
10,000,000円株数を除く。
(注１) 株主（出資者）一覧には、総株主の議決権の１００分の５以上を有する株主又は出資の
総額の１００分の５以上に相当する出資をしている者について記載すること。
(注２) 「株主（出資者）名」の欄には、株主又は出資者が法人である場合には、その商号又は
名称を、個人である場合には、その者の氏名を記載すること。
(注３) 「所有株数又は出資の価額」の欄には、株数を記載するときは「株」と、出資の価額を
記載するときは「円」とその単位を必ず記載すること。
(注４) 役員に監査役は含まない。
様式２−１２
ボランティア活動報告書
平成
年
月
日から平成
年
月
日までの活動報告書
活動の名称
実施又は参加の
期
間
活
動
内
容
参
加
人
員
本書の内容は事実と相違ないことを誓約します。
平成
年
月
日
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
様式第３号（第３条関係）
契約希望種目一覧表（その１）
大分類：物品関係
小分類
取扱品目
中分類
01 (
物
品
販
売
等
(
(
) Ａ用紙・文具事務機器
( ) 01コピー・プリンタ用紙
( ) 02上質・中質・更紙
( ) 03フォーム用紙
( ) 04ダンボール
( ) 05その他用紙
( ) 06文具・事務用品
( ) 07事務機器
( ) 08シュレッダー
( ) 09印章・印判
( ) 99その他[
) Ｂ家具・室内装飾
( ) 01スチール家具
( ) 02木製家具
( ) 03学校用家具
( ) 04図書館用家具
( ) 05病院用家具
( ) 06間仕切り
( ) 07舞台大道具
( ) 08その他家具
( ) 09カーテン
( ) 10じゅうたん
( ) 11畳
( ) 12壁紙
( ) 99その他[
) Ｃ印刷
( ) 01一般印刷
( ) 02シール・ラベル印刷
( ) 03フォーム印刷
( ) 04特殊印刷
( ) 05製本
( ) 06複写
( ) 99その他[
小分類
取扱品目
中分類
01 (
物
品
販
売
等
]
(
]
) Ｄ情報・電気通信機器
( ) 01パソコン・サーバ
( ) 02パソコン周辺機器
( ) 03複写機
( ) 04ファクシミリ
( ) 05純正トナーカートリッジ
( ) 06リサイクルトナーカートリッジ
( ) 07ソフトウェア
( ) 08ＯＡ消耗品
( ) 09家庭用電化製品
( ) 10視聴覚機器
( ) 11電話関係機器
( ) 12通信関係機器
( ) 13警報装置
( ) 14照明機器
]
( ) 99その他[
) Ｅ写真光学機器
( ) 01カメラ
( ) 02ビデオカメラ
( ) 03望遠鏡
( ) 04写真用品
( ) 05現像・プリント
]
( ) 99その他[
中分類
01 (
物
品
販
売
等
小分類
取扱品目
) Ｆ医療・理化学機器
( ) 01生体検査機器
( ) 02検体検査機器
( ) 03治療用機器
( ) 04放射線関連機器
( ) 05手術関連機器
( ) 06看護・介護用機器
( ) 07調剤機器
( ) 08歯科用機器
( ) 09その他医療機器
( ) 10気体分析機器
( ) 11液体分析機器
( ) 12光学分析機器
( ) 13その他分析機器
( ) 14試験研究機器
( ) 15顕微鏡
( ) 16気象用計測機器
( ) 17測量用計測機器
( ) 18大気測定機器
( ) 19水質測定機器
( ) 20振動・音響測定機器
( ) 21放射線測定機器
( ) 22電気・磁気測定機器
( ) 23速度測定機器
( ) 24超音波測定機器
( ) 99その他[
中分類
01 (
物
品
販
売
等
小分類
取扱品目
) Ｇその他機械器具
( ) 01厨房用調理器
( ) 02調理台・流し台
( ) 03厨房用洗浄・消毒機器
( ) 04厨房用冷蔵・冷蔵機器
( ) 05厨房用給湯器
( ) 06その他厨房機器
( ) 07建設用機器
( ) 08農業用機器
( ) 09畜産用機器
( ) 10林産用機器
( ) 11水産用機器
( ) 12食品加工機器
( ) 13工作機械
( ) 14各種産業機器
( ) 15ボイラー
( ) 16発電機器
( ) 17エンジン
( ) 18ポンプ
( ) 19ストーブ
( ) 20空調機器
( ) 21給排水機器
( ) 22焼却炉
( ) 99その他[
]
]
【注意事項】取扱品目が設定してある契約種目を希望する場合には、必ずその小分類の( )と取扱品目の( )に「○」を記入すること。９９その他を希望する場合には、[ ]欄に具体的な内容を記入すること。
契約種目のうち*印がある項目は、必須の許認可等があるため、必須の許認可等を取得していない場合は当該契約種目の申請はできない。
]
様式第３号（第３条関係）
契約希望種目一覧表（その２）
大分類：物品関係
小分類
取扱品目
中分類
01 (
物
品
販
売
等
(
) Ｈ車両等
( ) 01乗用車・バス
( ) 02貨物自動車
( ) 03自動二輪車
( ) 04福祉・介護車両
( ) 05特殊車両
( ) 06自転車
( ) 07車両部品
( ) 99その他[
) Ｉ医薬品・産業薬品
( ) 01医療用医薬品*
( ) 02一般用医薬品*
( ) 03動物用医薬品*
( ) 04医療用ガス*
( ) 05ワクチン*
( ) 06血清*
( ) 07培地*
( ) 08医療検査試薬*
( ) 09衛生材料
( ) 10介護用品
( ) 11化学工業薬品
( ) 12農薬*
( ) 13凍結防止剤
( ) 99その他[
小分類
取扱品目
中分類
01 (
物
品
販
売
等
]
(
]
) Ｊ燃料
( ) 01ガソリン*
( ) 02灯油*
( ) 03軽油*
( ) 04重油*
( ) 05石炭・木炭
( ) 06ガス*
( ) 07潤滑油
( ) 99その他[
) Ｋ建材・資材
( ) 01鋼材
( ) 02金網
( ) 03鉄鋼二次製品・非鉄金属
( ) 04コンクリート・セメント
( ) 05砕石・砂利
( ) 06ブロック・レンガ
( ) 07コンクリート二次製品
( ) 08工業用ゴム製品
( ) 09仮設資材
( ) 10電線・絶縁材料
( ) 11道路用品
( ) 12水道用品
( ) 13木材
( ) 14ガラス
( ) 15建具
( ) 16建築金物
( ) 17塗料
( ) 18工具
( ) 99その他[
小分類
取扱品目
中分類
01 (
物
品
販
売
等
(
]
(
(
(
]
) Ｌ書籍
( ) 01図書
( ) 02地図
( ) 03雑誌・刊行物
( ) 99その他[
) Ｍ看板・標識
( ) 01看板
( ) 02道路標識
( ) 03掲示板・展示板
( ) 04黒板
( ) 05旗・横断幕
( ) 06腕章・ステッカー
( ) 99その他[
) Ｎ消防用品
( ) 01消火器
( ) 02消防器具
( ) 03避難救助器具
( ) 04防火服
( ) 99その他[
) Ｏ動植物
( ) 01植物
( ) 02農業園芸資材
( ) 03動物
( ) 04飼料*
( ) 99その他[
) Ｐ食料品
( ) 01食料品
( ) 02災害用備蓄食料
( ) 03弁当
( ) 04賄材料
( ) 99その他[
中分類
01 (
]
]
]
]
]
物
品
販
売
等
小分類
取扱品目
) Ｚその他物品
( ) 01教材
( ) 02教育機器
( ) 03遊具
( ) 04模型・標本
( ) 05運動器具・用品
( ) 06武道用品
( ) 07アウトドア用品
( ) 08楽器・楽譜
( ) 09ＣＤ・レコード
( ) 10映像ソフト
( ) 11娯楽用品
( ) 12制服
( ) 13作業服
( ) 14白衣
( ) 15雨具
( ) 16寝具
( ) 17その他衣料品
( ) 18靴
( ) 19かばん
( ) 20手芸用品
( ) 21作業保安用品
( ) 22防災用品
( ) 23家庭用金物
( ) 24調理・厨房用品
( ) 25ゴミ袋
( ) 26トイレットペーパー
( ) 27石けん・洗剤
( ) 28清掃用具・用品
( ) 29食器・花器
( ) 30その他雑貨
( ) 31記章・記念品
( ) 32装飾品
( ) 33金券
( ) 99その他[
【注意事項】取扱品目が設定してある契約種目を希望する場合には、必ずその小分類の( )と取扱品目の( )に「○」を記入すること。９９その他を希望する場合には、[ ]欄に具体的な内容を記入すること。
契約種目のうち*印がある項目は、必須の許認可等があるため、必須の許認可等を取得していない場合は当該契約種目の申請はできない。
]
様式第３号（第３条関係）
契約希望種目一覧表（その３）
大分類：物品関係
中分類
02 (
ー
レ
ン
タ
ル
・
リ
ス
03 (
ー
ク
リ
グ
ニ
ン
04 (
買
受
大分類：委託役務関係
小分類
取扱品目
) Ａレンタル・リース
( ) 01事務機器
( ) 02家具・室内装飾
( ) 03情報機器
( ) 04電気通信機器
( ) 05医療機器
( ) 06福祉機器
( ) 07車両
( ) 08建材・資材
( ) 09衣料・寝具
( ) 10植物
( ) 99その他[
) Ａクリーニング*
( ) 01一般衣類・寝具*
( ) 02医療関連衣類・寝具*
( ) 99その他*[
) Ａ買受
( ) 01金属くず*
( ) 02紙・繊維
( ) 03機械
( ) 04車両
( ) 99その他[
小分類
取扱品目
中分類
11 (
施
設
管
理
(
(
(
]
]
(
(
(
(
]
(
) Ａ施設清掃
( ) 01庁舎一般
( ) 02病院
( ) 03ガラス
( ) 04外壁
( ) 05側溝
( ) 99その他[
) Ｂ空気環境の測定
) Ｃ飲料水の水質検査
) Ｄ建築物ねずみ害虫駆除
( ) 01建築物ねずみ害虫駆除
( ) 02施設消毒
( ) 03くん蒸
( ) 99その他[
) Ｅプールの水質管理
) Ｆ植栽管理
( ) 01剪定・除草
( ) 02殺虫消毒
( ) 99その他[
) Ｇ建築物の定期点検*
) Ｈ特殊施設管理
( ) 01寮・宿舎管理
( ) 02水道施設管理
( ) 03プール施設管理
( ) 99その他[
) Ｚその他[
小分類
取扱品目
中分類
]
12 (
建
築
設
備
保 (
守
点
検
(
(
]
(
]
]
]
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Ａ給水設備の点検・清掃
( ) 01貯水槽
( ) 02ろ過装置
( ) 99その他[
) Ｂ排水設備の点検・清掃
( ) 01汚水槽
( ) 02排水管
( ) 03グリーストラップ
( ) 99その他[
) Ｃ電気保安管理*
) Ｄ電気設備の保守点検
( ) 01電気設備
( ) 02屋外照明灯
( ) 99その他[
) Ｅエレベーターの保守点検
( ) 01エレベーター*
( ) 02リフト
( ) 99その他[
) Ｆ自動ドアの保守点検
) Ｇ空調設備の保守点検
) Ｈ冷凍設備の保守点検
) Ｉダクトの清掃
) Ｊオイルタンクの点検・清掃
) Ｋボイラーの点検・清掃
) Ｌボイラーの運転
) Ｍポンプの保守点検
) Ｎ監視制御装置の保守点検
( ) 01中央監視装置
( ) 02自動制御装置
( ) 99その他[
) Ｏ消防設備の保守点検*
) Ｐ建築設備の定期点検*
) Ｑクレーンの保守点検
小分類
取扱品目
中分類
12 (
]
建
築
設
備
保
守
点
検
13
]
警
備
受
付
(
(
(
(
(
(
]
(
(
14 (
]
調
査
測
定
(
]
(
(
(
(
) Ｒ放送通信設備の保守点検
( ) 01電話交換機の保守点検*
( ) 02テレビ共聴施設
( ) 03放送設備
( ) 99その他[
) Ｚその他[
) Ａ施設警備*
) Ｂ機械警備*
) Ｃその他の警備*
) Ｄ駐車場管理
) Ｅ受付
( ) 01施設受付
( ) 02会場案内
( ) 99その他[
) Ｆ電話交換
) Ｚその他[
) Ａ調査研究
( ) 01意識調査
( ) 02市場経済調査
( ) 03交通関係調査
( ) 04環境関係調査
( ) 05漏水調査
( ) 06研究
( ) 99その他[
) Ｂ環境測定*
( ) 01大気・悪臭検査*
( ) 02水質・土壌検査
( ) 03ダイオキシン検査*
( ) 99その他*[
) Ｃ理化学検査
) Ｄ作業環境測定*
) Ｅ水道水質検査*
) Ｚその他[
【注意事項】取扱品目が設定してある契約種目を希望する場合には、必ずその小分類の( )と取扱品目の( )に「○」を記入すること。９９その他を希望する場合には、[ ]欄に具体的な内容を記入すること。
契約種目のうち*印がある項目は、必須の許認可等があるため、必須の許認可等を取得していない場合は当該契約種目の申請はできない。
]
]
]
]
]
]
]
様式第３号（第３条関係）
契約希望種目一覧表（その４）
大分類：委託役務関係
小分類
取扱品目
中分類
15 (
情
報
通
信 (
(
(
(
(
(
(
16 (
企
画
制
作
(
(
(
(
(
) Ａ情報提供サービス
( ) 01データベース
( ) 02ＦＡＸ
]
( ) 99その他[
) Ｂ電気通信回線サービス*
( ) 01電話*
( ) 02データ通信*
( ) 03インターネットプロバイダ*
]
( ) 99その他*[
) Ｃシステムの設計・開発
) Ｄシステムの保守・管理
) Ｅホームページ作成・管理
) Ｆデータ処理
) ＧＩＴコンサルティング
) Ｚその他[
]
) Ａ広告・広報
( ) 01広告代理
( ) 02テレビ・ラジオ・新聞
( ) 03新聞折込
]
( ) 99その他[
) Ｂ展示物
) Ｃ映画・ビデオ
) Ｄイベント
( ) 01企画運営
( ) 02会場設営
( ) 03音響機器等操作
]
( ) 99その他[
) Ｅ研修等
( ) 01職員研修
]
( ) 99その他[
) Ｆデザイン
小分類
取扱品目
中分類
16 (
(
企
画
制
作
(
(
17 (
運
搬
(
(
(
(
(
(
(
18 (
医 (
療 (
(
(
(
(
) Ｇ設計
) Ｈ写真撮影・製図
( ) 01写真撮影
( ) 02航空写真
( ) 03図面製作
( ) 99その他[
) Ｉ旅行企画*
) Ｚその他[
) Ａ貨物運送*
( ) 01引越し*
( ) 02美術品・楽器*
( ) 03宅配便*
( ) 99その他*[
) Ｂ旅客運送*
) Ｃ郵便・信書便*
) Ｄ運行管理
) Ｅ車両レッカー移動
) Ｆ梱包・発送代行
) Ｇ保管*
) Ｚその他[
) Ａ医療事務
) Ｂ集団検診等*
) Ｃ臨床検査
) Ｄ予防接種
) Ｅ医療機器の保守点検
) Ｆ医療材料等物品管理
) Ｚその他[
小分類
取扱品目
中分類
]
(
(
(
(
(
20 (
]
給
食
19
福
祉
・
介
護
]
]
)
)
)
)
)
)
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｚ
Ａ
福祉サービス業務
介護サービス業務
給食サービス業務
保健福祉事業
その他[
給食
(
(
(
(
(
(
(
21 (
機
器
等
保
守 (
点 (
検 (
(
(
) 01学校給食（現地調理）
) 02学校給食（デリバリー)*
) 03病院給食
) 04寮・宿舎賄い
) 99その他[
) Ｂ食器洗浄
) Ｚその他[
) Ａ機器の保守点検
( ) 01事務機器
( ) 02計測機器
( ) 99その他[
) Ｂ遊具保守点検
) Ｃ楽器調律
) Ｄ交通安全施設等保守点検
) Ｅ車両等点検整備*
) Ｚその他[
小分類
取扱品目
中分類
22 (
]
そ
の
他
委
託
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
Ｆ
Ｇ
Ｈ
Ｉ
Ｊ
翻訳・通訳
速記
筆耕
テープ起こし
環境保護
森林整備
検針業務
人材派遣*
レセプト点検業務
計画策定・コンサルティングサービス
(
(
(
(
(
(
]
]
]
(
]
(
(
(
) 01まちづくり
) 02行財政
) 03教育・文化・スポーツ
) 04健康・福祉
) 05産業・観光
) 99その他*[
) Ｋ機密文書溶解
( ) 01収集運搬
( ) 02処理
( ) 99その他[
) Ｌ料金徴収業務
) Ｍ放置車両確認業務
) Ｚその他[
]
【注意事項】取扱品目が設定してある契約種目を希望する場合には、必ずその小分類の( )と取扱品目の( )に「○」を記入すること。９９その他を希望する場合には、[ ]欄に具体的な内容を記入すること。
契約種目のうち*印がある項目は、必須の許認可等があるため、必須の許認可等を取得していない場合は当該契約種目の申請はできない。
]
]
]

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