Ver. 2016.04 常務理事 事 務 長 課 長 処 理 欄 係 本 人 確 認 ※ 直 近 ３ ヶ 月 以 内 に 発 行 さ れ た マ イ ナ ン バ Ⅰ の 記 載 が あ る も の 個人番号 台 名 簿 連 絡 表 チェック ファイル 台 帳 身 元 帳 保 険 証 ※ 鹿児島県歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 （従業員） 歯 資 格 取 得 科 被保険者証 医 記 号 番 号 年 月 日 平成 年 月 日 鹿歯従 師 ※(記入不要) ※(記入不要) 国 被保険者となる者の氏名 続柄 性別 生 年 月 日 資 格 取 得 理 由 保 (ふりがな) 昭 に 本人 ・ ・ １ 平 加 １. 転 入 個人番号 入 (ふりがな) 昭 予 ・ ・ ２ 平 定 ２. 社 会 保 険 離 脱 個人番号 者 (ふりがな) 昭 全 ・ ・ ３ 平 員 ３. 市町村国保離脱 個人番号 分 (ふりがな) 昭 の ・ ・ 平 ４ ４. そ の 他 住 個人番号 民 ( ) (ふりがな) 昭 票 ・ ・ ５ 平 を 個人番号 必 平成 年 月 日 本人の 職種 ず ※本 人 採 用 年月 日 添 （〒 ） 付 従業員 住 所 し 印 て 氏 名 く （自宅電話番号 ） だ 適用除外申請の状況 さ 記載内容に相違ありません。上記のとおり届けます。 (いずれか番号に○印) い 平成 年 月 日 。 １. 法人事業所である。 事業所の名称 ２. 個人事業所で常時５人 勤務先の名称 ※複数開設事業所のみ 印 事業主の氏名 鹿児島県歯科医師国民健康保険組合理事長 殿 ３. ４. 以上従業員を雇用して いる事業所である。 その他任意加入してい る事業所である。 申請義務のない事業所 である。 【委任欄】私は下記の者を代理人と定め、この届の申請を委任します。 平成 年 月 日 受任者 住所 委任者 住所 (代理人) 氏名 印 (甲種組合員) 氏名 ※事業主本人以外の方が代理で届け出る際は委任欄に記入をしてください。 ※本人採用年月日に記入された日より資格取得となります。 印
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