様式第１号（第３条関係） 事務局長 係 長 担 当 担 当 体育館専用利用許可申請書 平成 年 月 日 ＮＰＯ法人遠軽町体育協会会長 様 申請者 団 体 名 住 所 氏名（代表者） 連 絡 先 遠軽町体育館条例施行規則第３条第２号の規定により、次のとおり専用利用を申請します。 番 号 利 用 目 入 的 利 用 体 育 館 利 用 日 時 利 用 区 分 場 料 徴収の有無 有・無 １. 遠軽町総合体育館 ２. 東体育館 ３. 社名淵体育館 ４. 豊里体育館 ５. 遠軽町武道館 年 月 日 曜日から 午前 ・ 午後 時 分から 年 月 日 曜日まで 午前 ・ 午後 時 分まで １. アマチュアスポーツ １. 営利を目的とする ２. その他の催し物 ２. 営利を目的としない １. 競技場【アリーナ(1/3・半面･全面)、体育館(1/3・半面･全面)、剣道場、柔道場】 利 用 施 設 ２. 小体育室 ３. トレーニング室 ４. 会議室 ５. 弓道場 ６. 研修室 ７. 指導員室 利 用 設 備 等 特 別 設 ８. その他（ ） １. 放送器具（午前・午後・夜間・全日） ２. １人用椅子（ 脚・ 回） ３. フロアシート（ ㎡） ４. トレーニング機器（ ） 備 小学生以下 中 学 生 高 校 生 一 般 合 計 利用人数の内訳 人 利 用 料 人 超 過 料 人 暖 房 人 料 人 合 計 利用料等の内訳 円 許 可 条 件 円 円 円 円
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