............................................
..............................................
(imię i nazwisko)
.............................................
.............................................
(adres)
Upoważnienie
Upoważniam do odbioru decyzji oraz karty parkingowej
Pana/Panią ....................................................................................................................
zamieszkałą/ym .............................................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym (seria i nr) .....................................................
............................................................................
(podpis osoby niepełnosprawnej)