初診カルテより良い診療のための資料とさせていただきますので、差し支えのない範囲でお答えいただきますよう、よろしくお願いいたします。狩野動物病院スタッフ一同ペット飼い主様フリガナ名前名前氏名〒犬・猫種類犬・猫種類職業品種品種色色住所雄／去勢済み性別自宅携帯生年月日緊急連絡先約雌／避妊済み西暦年歳月日雄／去勢済み性別生年月日ヶ月／不明約雌／避妊済み西暦年月日歳ヶ月／不明様ちゃん ◇本日ご来院された理由をお聞かせ下さい。 ◇私どもの病院を選ばれた理由に、○印をおつけ下さい。（）ホームページ（）看板（）場所（）評判（）ご紹介（）かかりつけ病院が休診病院名（）転院希望（）セカンドオピニオン理由飼いお主考様えのについて ◇治療に対して、お考えに近いものに○印をおつけ下さい。（）最高の医療を求めているので、出来る限りのことを全てしてもらいたい。（）良い管理をしてあげたいが、出来ることに限界がある。（）飼い主側の要求するサービスのみをしてもらいたい。 ◇獣医師の説明に対して、お考えに近いものに○印をおつけ下さい。（）健康管理なども含め、ペットに関する事は、全て詳しく説明してもらいたい。（）今回必要な点のみ説明してもらいたい。（）ペットに健康であってほしいが、説明してもらう必要はない。 ◇お家に来た経緯に、○印をおつけ下さい。ペットについて（）ペットショップ店名（）譲渡様（）ブリーダー（）保護（）その他 ◇性格について、○印をおつけ下さい。（複数可）（）社交的（）他人が苦手（）臆病（）興奮しやすい（）病院が苦手（）その他 ◇その他、ご質問・ご希望などございましたら、お聞かせ下さい。ご協力ありがとうございました。なお診察室へお呼びするまでは、ペットはリードを着けた状態か、キャリーの中でお待ち下さるようお願いいたします。