「別所温泉の古い写真募集」にて写真の使用許可兼承諾書
別所温泉観光協会では皆様の写真をパンフレット、ポスター、チラシ等の印刷物やウェブ、新聞広告、
デレビ番組等に使用させていただきます。
このことに同意していただけましたら以下の項目にご記入の上、本紙を写真と同封してお送りください。
尚、写真の使用期限はお送りいただいた日にちから毎年自動更新とさせていただきますが、
お客様（写真のユーザー様）から使用停止の申し出があった場合は直ちに使用を停止いたします。
上記の条件により写真の使用を許諾します。なお、該当写真画像につき、著作者人格権を行使しません。
（お送りいただく日にち）
年 月 日
お名前（必須）
郵便番号（必須）
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住 所（必須）
電話番号（必須）
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メールアドレス（必須）
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@
写真の枚数（必須）
枚
おおよその撮影年月日
明治・大正・昭和 年 月 日ごろ
撮影場所
コメント
送付先
〒386-1431 長野県上田市別所温泉 1853-3
別所温泉観光協会「古い写真係」宛
TEL 0268-38-3510