個人事務局記入欄受付日：平成年月日（）「こども環境大賞」作品集計用紙 ( 個人応募用 ) ※この集計用紙の太枠内へご記入の上、本人の氏名（ふりがな）・学年・性別・郵便番号・住所・電話番号を明記した作品とともにご送付ください □作文部門 ■部門 □絵画部門 ■作品テーマ番号（○で囲んでください） ■作品題名 ■性別ふりがな ■本人氏名 1. わたしたちが取り組んでいるエコ活動 2. 大切にしたいわたしたちの自然 3. 20年後のわたしたちの暮らし ■学校名 ■学年男・女 ※学校名は正式名称でご記入ください。【例】〈×〉市立△△小学校〈○〉大阪市立△△小学校年ふりがな ■ 住所〒 − ■電話番号 ■ＦＡＸ番号絵の説明（約100文字でお書きください。原稿用紙に記入していただいても結構です。作文は必要ありません。）今後の運営の参考とさせて頂きますので、下記事項も必ずご記入下さい。「こども環境大賞」を何で知りましたか？（○で囲んでください ※複数回答可） 1. 朝日新聞 2. 朝日小学生新聞 3. ホームページ（西表島ツアー映像も見た・映像は見ていない） 4. 朝日新聞デジタル 5. 朝日小学生新聞ホームページ 6. メルマガ 7. 学校の先生から 8. 東京海上日動の社員（みどりの授業・ぼうさい授業） 9. 知人・友人から 10. その他（） ※その他の場合も具体的にご記入ください。応募するきっかけとなった理由をお答えください。