乳がん自己触診検査用キット「Brest Self Checker」申請書

ジブラルタ健康保険組合
ご加入者(女性)の皆様へ
ジブラルタ健康保険組合
(保健事業担当)
いつも当健保組合の事業運営にご協力いただきまして、誠にありがとうございます。
当健健保組合で、過去の医療費や健診結果データに基づき分析を行いました結果、婦人科系
新生物(乳がんや子宮筋腫など)による医療費が高い傾向にあることがわかっております。
これをふまえ、婦人科検診推進事業の一環として、希望される方へ乳がん自己触診検査用手袋
「ブレスト セルフ チェッカー」をお送りします。下記申請書に必要事項をご記入いただき、
健保組合へご提出ください。
乳がんは、様々な「がん」の中でも唯一「自分で見つけることができるがん」です。早期発
見・早期治療によって治癒の可能性も高まり、体への負担軽減も期待できます。ぜひご利用い
ただき、少しでも違和感があった場合には、必ず医療機関へ受診してください。
また、当健保組合では 35 歳以上(年度末)の被保険者・被扶養者を対象に人間ドック等の補助
を行っております。
(詳細は当健保組合ホームページをご確認ください。
)オプション検査として
「乳がん検査(マンモグラフィまたは超音波)」
・
「子宮頚部細胞診検査」を補助対象項目にしてお
りますので、ぜひ、2016 年度の健診にご活用いただきますよう、お願い致します。
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆
提出先:ジブラルタ健康保険組合
乳がん自己触診検査用キット「Brest Self Checker」申請書
【被保険者記入】
年
申請日
月
日
(申請締切日:2017 年 3 月 31 日当健保必着)
保険証
記号-番号
所属先
(送付先)
-
被保険者
氏名
会社名:
所属名:
キット希望者の続柄(該当に☑印)
□ 被保険者
・ □ 被扶養者(家族)
キット希望者が被扶養者(家族)の場合は↓を記入(希望者が被保険者の場合、記入不要)
キットを希望
する
被扶養者氏名
【対象者条件】
・当健保組合の被扶養者資格を有すること
・2016 年度末までに 20 歳以上であること
※乳がん自己触診検診用キットは被保険者の所属先へ被保険者宛に送付いたします。
1 世帯に希望者が複数名いる場合は、それぞれに申請書 1 枚をご記入の上、ご提出ください。
申請は希望者1人 1 回とさせていただきます。
【注意】
次の方には既に自己触診検査用キットを送付しておりますので、申請はご遠慮ください。
・2015 年度健康診断にて婦人科検診を受診されていない方
(乳がん検査または子宮頚部細胞診のどちらかのみをご受診されている方も含みます)
・2016 年度、特定健康診査(メタボ健診)を受診した方
(2016.9)