入力シート③（Input Sheet③）
□日本公官署発給公文書の印章証明（Official Seal of Japanese Public Agencies）
発給地（Place of Issue）：
ＴＯＫＹＯ
発給機関等名（Name of Organization or Issuer）：
以下の該当する事項に○をつけて下さい。 Please circle your applicable item.
１．大臣 Minister　２．知事 Governor　３．市長 Mayor　４．区，町，村長 Chief　５．地方法務局 (Direction）Legal Affairs Bureau
６．地方法務局支局 Branch Office, District Legal Affairs Bureau　７．家庭裁判所 Family Court　８．その他 Others
９．家庭裁判所支部 Branch, Family Court　１０．警察庁長官 Commissioner General of National Police Agency
１１．警視総監 Superintendent-General of Tokyo Metropolitan Police Department　１２．都道府県警察本部 Prefectural Police Headquarters
□学校等その他の印章証明（Others Seal）
学校（学部）又は発給機関の日本語名( Japanese Name of Inssuance Organizaiton)：
××市立大学法学部
学校（学部）又は発給機関の英語名称( English Name of Inssuance Organization)：
Faculty of Law, ××City University
学校種類( Category)：
以下の該当する事項に○をつけて下さい。 Please circle your applicable item.
１．小学校 Elementary School　２．中学校 Junior High School　３．高等学校 Senior High School　４．短期大学 Junior College
５．大学 University　６．大学院 Graduate School　７．高等専門学校 Technical College　８．その他 Others
発給者( Inssuer)：
以下の該当する事項に○をつけて下さい。 Please circle your applicable item.
１．小中高校長 Principal　２．大学（総）長 President　３．学部長 Dean　４．その他 Others
□日本自動車運転免許抜粋証明（Japanese Driver's Licence）
氏名（Full Name）：
DAISUKE GAIMU
生年月日（Date of Birth)：
30, AUGUST 1974
免許証番号（License Number）：
1234XXXX5678
運転免許種類（License to Drive）： 以下の該当する事項に○をつけて下さい。 Please circle your applicable item.
１．第一種免許 Class I(basic-class)，　２．第二種免許 Class II(high-class），　３．大型 Large-sized motor vehicle，
４．中型 Medium-sized motor vihicle，　５．普通 Ordinary motor vihicle，　６．大特 Large-sized special motor vehicle，
７．大自二 Large-sized two-wheeled motor cycle，８．普自二 Ordinary two-wheeled motor cycle，
９．小特 Small-sized special motor cycle，　１０．原付 Moped，　１１．け引 Motor vehicle with trailer attachment，
１２．旅客車 Passenger Vehicle，　１３．大二 Large-sized motor vehicle Class II(high-class)，
１４．普二 Ordinary motor vehicle Class II(high-class)，　１５．大特二 Lare-sized special motor vehicle Class II(high-class)，
１６．け引二 Motor vehicle with trailer attachment Class II(high-class）
有効期限日（Date of Expiration）： 30, SEPTEMBER 2015
条件等（Condition）：
以下の該当する事項に○をつけて下さい。 Please circle your applicable item.
１．眼鏡等 To wear spectacles，　２．普通車はＡＴ車に限る Automatic Transmission motor vehicle only，
３．中型車は中型車（８ｔ）に限る Medium-sized motor vehicle under 8 ton only，
To wear spectacles( Medium-sized motor vehicle, Large-sized motor vehicle,
４．眼鏡等（中型車，大型車，けん引車，旅客車に限る） Motor vehicle with trailer attachment and Passenger vehicle only）
発給機関（Place of Issue）：
TOKYO
発給日（Date of Issue）：
27, JULY 2010

平成21年中に指定自動車教習所において運転免許（普通・大自二・普自