2013 年 4 月 12 日 ■■■ヒューマンエラーを防ぐ■■■ 産業医 西澤医師の社内講演会資料より ================================================================== 西澤医師には、株式会社スーパーレックスの嘱託医として、数々の貴重なアドバイスを頂 いております。この度 『ヒューマンエラーを防ぐ』の社内講演会資料をここに公開させて 頂きます。皆さま方の職場での事故予防にもお役立ていただければ幸いに存じます。 ================================================================== ヒューマンエラーを防ぐ（人間のミスをシステム全体で修正） 【Ⅰ】ヒューマンエラーの誤解 １．エラーは人の注意で防げる 意識 生理的状態 エラー発生率 無意識 睡眠 1.0 意識ボケ 疲労、居眠り 0.1 以上 正常、リラックス 休息時、定例作業時 0.01 から 0.00001 正常、明晰な状態 積極活動時 0.000001 以下 興奮状態 慌てている、パニック 0.1 以上 積極活動時は数十分しか続きません。長続きせず別な状態に。 しかし、興奮したり、疲労状態ではエラーがおきやすくなります。 ２．教育、訓練、動機付けで防げる 標準作業を知っていた⇒標準どおり作業できていた⇒標準を守った （教育） （訓練） 上記でそれぞれ満たしていれば（ （動機付け） ）で対応すればいいですが、 満たしていて、それでもエラーが起こった場合は無効です。 1 ３．人による検査、チェックで発見できる エラーの発生頻度は低いため、エラーの発見のためには注意の持続が必要 であり、エラーがすぐわかる工夫が必要です。 複数人でエラーを発見する多重化しても、他の人がやっているからとのこ とで、１人でも５人でもチェックの効果は変りません⇒集団心理 突合せ確認と異なります。 【Ⅱ】ミス防止策（エラープルーフ化） １．排除 作業や注意を不要とする ２．代替化 人が作業をしなくてもいいように ３．容易化 作業を行いやすいように ４．異常検出 エラーに気づくように ５．影響緩和 致命的にならないように １．排除には危険の排除と作業が必要となる物の性質を変えます。 ２．機械で置き換える＝自動化 ３．作業上の変化や相違を少なくする＝共通化 作業上の変化や相違を鮮明にする＝個別化 ４．異常を知らせる＝動作の検知 動作をできないようにする＝動作の制限 結果を知らせる＝結果の検知 ５．作業を同時に忘れない限り起こらない＝並列化 フェイルセーフ ミスが起こっても構造自体が悪化防止になっている ミスが起きたとしても保護するものがついている＝保護化 リスクアセスメント的に事前対策でします。事後対策でなく起こりそう なことを担当者レベルで話し合い決めていきます。 評価、効果、費用、継続容易性で検討します。 2 【Ⅲ】ミスの 3 分類 １．確認のミス（動作の意図の間違い、認知判断のミス） 対策：デザインの工夫、指さし呼称、復唱、教育訓練 ２．動作のミス（実行段階のミス、妨害、取り違え、どこまでやったか混乱、 別の作業をしてしまう） 対策：指さし呼称、わざと扱いにくい状態にする、形で動作を意味する、 標準化 ３．記憶のミス（動作の意図を忘れてしまった） 対策：記銘には 文字で書く、復唱 保持には よく思い出す、復唱 想起には 手がかりを用意、習慣化、リストづくり 起こってしまった後は原因を探り、上記で対策をしていきます。 ● 参考までに 人間の作業には； 物理的刺激 知覚・認知 データ駆動型処理 （ボトムアッププロセス） 予測・概念・期待・知識 概念駆動型処理＝トップダウンプロセス 両方のバランスが重要です。概念が強すぎても間違いが、認知を誤っても 間違いが起きます 以 3 上 [参考文献] 「安全衛生のひろば」 中央労働災害防止協会 「人格心理学」 ナツメ社 「ヒューマンエラーの心理学」 放送大学 4
© Copyright 2024 Paperzz
