第５８回アメリカ馬臨床獣医師協会年次大会
AMERICAN ASSOCIATION OF EQUINE PRACTITIONERS
旅行申込書
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
生
年
月
日
年
名
（西暦
月
日生
歳
年）
パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。
男
ローマ字
ご卒業大学：
大学
ご卒業年度：
年
・
女
月
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
〒
現 住 所
(住民票と同じ)
電 話：
和文名：
FAX：
院長先生のお名前（病院の場合）
所 属 先
所在地：〒
（職業）
電 話：
Ｅメール
個 人：
アドレス
所属先：
渡航中の お名前：
連 絡 先 ご住所：〒
（血縁関係の方）
電 話：
書類等の送付先 （
）自宅
No.
旅券番号
FAX：
ご関係：
／
発行年月日：
米国電子渡航
認証システム
ESTA 渡航認証
＊発着地 →（
→（
＊学会登録を →
AAEP 会員： （
月
）所属先
日
（
有効期間満了日：
）希望する ／（
）する ／ （
年
月
日
）
）
／有効期限：
）東京(成田)/その他：
年
月
日
空港
）希望しない →相部屋ご希望のお名前：
）しない
）獣医師 ／AAEP 入会及び登録： （
募集型企画旅行：日洋航空株式会社
リンク
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また
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れた
か、
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が変
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れた
可能
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観光庁長官登録旅行業第 334 号 社団法人日本旅行業協会正会員
〒107-0062
／
＊代行申請希望(\3,500-)（
＊申請済もしくはご自分で申請（
ESTA 申請番号：
）札幌(新千歳)/（
＊お一人部屋を
年
（
東京都港区南青山 6-13-2 ﾌﾞﾙｼﾞｮﾝ南青山 3 階
℡: 03-5774-5781 / FAX: 03-5774-5783
E-mail: [email protected] /URL: www.nichiyo-air.co.jp
フリーダイヤル℡: 0120-347016/FAX: 0120-342315
）獣医師 （
）学生
大会主催
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Phone: 859-233-0147 | Fax: 859-233-1968 |
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