大学通学課程　証　明　書　発　行　申　込　書申請日　年　月　日太枠内はすべてご記入ください。(学生番号のみ不明の際は記入不要です。) ローマ字氏名ふりがな学生番号（不明の場合は空欄）氏名（〒　―　） ※英文証明書希望の場合必須生年月日（西暦）現住所連絡先（TEL) 西暦　年　月　日生　歳（ＴＥＬ）（携帯） ※平日（9：00～17：00）に連絡可能な連絡先を必ずご記入ください。手数料厳封の有無成績証明書(和文) ２００円 □有　□無通卒業証明書(和文) ２００円 □有　□無通成績証明書(英文) ６００円 □有　□無通卒業証明書(英文) ６００円 □有　□無通６００円 □有　□無通証明書種類その他証明書［　］【以下のものを同封してください】 ※送付物に不足がありますと、証明書の発行ができません。通数送付方法 □　郵便　（普通便） □　郵便　（速達便） □　窓口受け取り 10円 82円 92円 100円 140円 205円 280円合計 ①証明書発行手数料手数料…100円切手でご用意ください。 ※　厳封の場合は1通につき10円加算して下さい。枚円枚 ②返信用切手（速達の場合は郵送料に280円加算して下さい。）送料…2通まで82円、7通まで92円、15通まで140円、16通以上205円 ※　基本的にお送り頂いた切手をそのまま使用いたします。 ③ご本人であることを証明する書類のコピー（○で囲む）枚枚枚枚枚 ( 運転免許証・健康保険証・パスポート ) <送付先> 〒158-8630　東京都世田谷区等々力6-39-15 産業能率大学　大学事務部教務課　証明書発行係 TEL.03-3704-9955 ※　短期大学、通信教育課程をご卒業の方は、それぞれの部署にお問い合わせください。作成者印《個人情報保護（ご提出書類の取り扱い）について》本学は、ご提出いただいた「証明書発行願」等の書類は、重要な個人情報として取り扱いに十分留意し、証明書発行に関する目的以外に使用することはありません。産業能率大学　大学事務部教務課受付印円