一般社団法人愛媛県歯科衛生士会役員選挙立候補届出書
平成 年 月 日記入
一般社団法人愛媛県歯科衛生士会役員選挙に（理事・監事）候補として立候補します
氏 名
㊞
会員番号
〒
住 所
TEL
生年月日
昭和・平成 年 月 日
年 齢
歳
略 歴
趣 意
※一般社団法人愛媛県歯科衛生士会役員選挙に立候補するものは、この用紙をご使用ください。
※立候補の届出は、郵送の場合は書留郵便でお願いします。締切は平成２５年５月１６日（消印
有効）です。

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