情報提供用文書様式見本

情報提供用文書様式見本
社団法人日本歯科医師会
監修日本歯科医学会
（文書様式１初回用）
歯と口の治療管理
歯科疾患管理（歯管）
（文書様式１継続用）
歯と口の治療管理
歯科疾患管理（歯管）
（文書様式２）
義歯・ブリッジ・冠の管理
補綴物維持管理（補管）
義歯管理（義管）
（文書様式３）
専門的口腔ケア
歯科衛生実地指導（実地指）
訪問歯科衛生指導（訪衛指）
（文書様式４）
歯と口の機能と治療管理
後期高齢者在宅療養口腔機能管理（在口管）
退院時共同指導
本様式の販売については一世出版株式会社へお問い合わせください
TEL：03-3952-5141
FAX：03-5982-7751
歯科疾患管理
歯と口の治療管理
（文書様式１初回用）
（患者さんへ）あなたの生活習慣などを把握してこれからの治療を効果的に進めます。継続的な
管理と指導を受けられる方は、太枠内の必要事項をご記入ください。説明をお受けになった後に、
右下の□にチェックをして下さい。ご質問がありましたら、いつでもお申し出ください。
お名前平成年月日
○次のことについてお伺いします。
（□にチェック、または該当するものに○を）
１．お口のお手入れについて
・歯磨きをする時は □起床後 □食後（朝・昼・夕） □就寝前
・１回の時間は（）分くらい
・歯ブラシ以外の清掃用品は □フロス □歯間ブラシ □その他
２．喫煙習慣 □なし □あり
３．睡眠時間約（）時間
４．食生活習慣について
・習慣的飲料物 □なし □あり（）
・間食の取り方 □不規則 □規則正しい □あまりしない
５．現在治療中ですか □いいえ □はい（心臓病・肝炎・糖尿病・高血圧症・その他）
６．薬を飲んでいますか □いいえ □はい（薬名：）
右
上
2
3
1
上
1
2
4
4
5
B
6
A
A
5
B
C
7
6
C
D
7
D
E
E
8
8
（）本
右
8
左
E
D
C
6
7
C
B
5
右
下
8
E
D
7
○歯・歯肉の状態・検査結果
・プラークや歯石の付着（///部分） □なし □あり
・歯肉の炎症（発赤・出血・腫れ） □なし □あり
・歯の動揺 □なし □あり
・歯周ポケット（４㎜以上） □なし □あり
左
上
3
A
A
6
B
5
4
4
3
3
2
1
下
1
左
下
○治療予定
□むし歯（つめる・冠・根の治療）
□歯肉炎・歯周病の治療 □義歯・ブリッジ
□その他（）
○次のことに気をつけてください
□喫煙
□食生活習慣（）
□歯磨きの仕方（歯ブラシ・フロス・歯間ブラシ）
2
上記の説明を受けました
医療機関名
（担当歯科医）
㈳日本歯科医師会・日本歯科医学会監修
□
歯科疾患管理
（文書様式１継続用）
歯と口の治療管理
様
平成年月日
○歯・歯肉の状態・検査結果
プラークや歯石の付着（///部分） □なし □あり
歯肉の炎症（発赤・出血・腫れ） □なし □あり
歯の動揺 □なし □あり
歯周ポケット（４㎜以上） □なし □あり
3
1
上
1
○治療予定
2
3
4
□歯肉炎・歯周病の治療
4
5
B
6
A
A
5
B
C
7
□義歯・ブリッジ
6
C
D
□その他（）
7
D
E
E
8
□むし歯（つめる・冠・根の治療）
左上
右上
2
8
左
右
（）本
8
E
D
7
8
E
D
C
6
7
C
B
5
A
A
6
B
5
4
3
左下
右下
4
3
2
1
下
1
2
医療機関名
（担当歯科医）
ご質問がありましたら、
いつでもお申し出ください
㈳日本歯科医師会・日本歯科医学会監修
○生活習慣の改善に合わせて、
次のことに気をつけてください
□喫煙 □食生活習慣
□歯磨き □回数
□時間
□用具
（歯ブラシ・フロス・歯間ブラシ）
補管・義歯管理
義歯・ブリッジ・冠の管理
様
（文書様式２）
No.1 平成年月日
義歯の使用上の注意について
ブリッジ・冠の管理
下図の部位に装着しました。
今回、義歯が入りました。
当院は長く快適に使える様に、2年
間の維持管理を行っています。
食後は必ず洗ってください。
不具合があればお気軽にお申し出下
さい。
1
3
左上
右上
2
1
2
3
4
必要に応じて、義歯清掃剤をお使
い下さい。
痛みがありましたら調整しますの
で、ご連絡ください。
定期診査を忘れずに。
紛失に充分ご注意下さい。
4
5
就寝時は、はずして専用の容器に
保管して下さい。
5
6
6
7
7
8
8
8
8
7
（その他の情報）
7
6
6
5
5
4
3
2 1 1 2
3
保険医療機関名
所在地・電話番号
開設者・担当歯科医
㈳日本歯科医師会・日本歯科医学会監修
左下
右下
4
実地指・訪衛指
専門的口腔ケア
様
（文書様式３）
No.1 平成年月日
No.2 平成年月日
歯と歯肉の状態
□よく磨けています
□磨き残しがあります（///部）
□歯石がついています
□歯ぐきに発赤・出血・腫れがあります
プラークスコア
（％）
2
4
5
D
C
1
B A
1
A B
2
C
3
口腔ケア指導
4
5
D
E
6
左上
右上
3
E
6
7
7
8
8
8
8
7
7
6
E
D
C
4
B A
A B
1
1
6
E
5
C
4
3
左下
右下
5
D
3
2
2
現在（）本
保険医療機関名
所在地・電話番号
担当歯科医
歯科衛生士
㈳日本歯科医師会・日本歯科医学会監修
時間（： ∼ ：）
在口管・退院時共同指導
歯と口の機能と治療管理
お名前様
（文書様式４）
平成年月日
全身の状態
治療中の疾患 □なし □あり（疾患名：）
服薬 □なし □あり（薬剤名：）
肺炎の既往 □なし □あり □繰り返しあり
低栄養リスク □なし □あり □不明
（体重の変化等）
食事形態 □普通食 □介護食 □非経口
歯と口の状態
清掃の状況 □良好 □不良 □著しく不良
口腔乾燥 □なし □軽度 □重度
むし歯 □なし □あり
治療の緊急性 □なし □あり
歯周疾患 □なし □あり
治療の緊急性 □なし □あり
口腔軟組織疾患 □なし □あり
治療の緊急性 □なし □あり
義歯の使用状況上顎 □あり □なし
下顎 □あり □なし
噛み合わせの安定 □あり（片側・両側） □なし
義歯製作（修理等）の必要性
□なし □あり
特記事項
口腔機能の状態
咀嚼機能 □良好 □普通 □不調
摂食・嚥下機能 □良好 □普通 □不調
発音機能 □良好 □普通 □不調
ご質問がありましたら、いつでもお申し出ください
医療機関名
（担当歯科医）
㈳日本歯科医師会・日本歯科医学会監修

Download Report