応募用紙［191KB、PDF］

Tokyo Midtown Award 2016　アートコンペ
応募用紙 A（1/5）
【応募用紙に関する注意事項】
応募用紙は、A～Eまでの計5枚です。
1枚ずつ、A4サイズ（縦）で印刷し、折らずに提出してください。
審査資料として複写いたします。
手書きの場合、黒または青のボールペンを使用し、楷書体ではっきりと読みやすくご記入ください。
1名（1グループ）につき1作品案までです。複数枚や別紙資料の添付は、審査対象外となります。
※は、必須項目です。
登録番号　※
tma16a-
応募者情報
フリガナ　※
氏名／グループの代表者　※
※「登録番号」を取得した方の本名をご記入ください
性別　※
※該当するものに○で囲ってください
男性　／　女性
年齢　※
※応募書類提出時点で39歳以下であること
才　（生年月日：西暦　年　月　日）
作家・アーティスト／会社員／デザイナー（経営者）／デザイナー（会社員）／デザイナー（フリーランス）
職業　※
※該当するものに○で囲ってください
教職員／学生（デザイン・美術・建築等）／学生／アルバイト・フリーター／主婦／その他（　）
所属／学校名
郵便番号　※
（　-　）
都道府県
住所　※
区市町村
日中連絡のとれる電話番号　※
（　）　-
E-mail　※
＠
グループ応募または活動名がある場合、以下もご記入ください。
フリガナ
グループ名/活動名
人（代表者含む）
人数
共同制作者の
氏名 / フリガナ / 年齢
※代表者除く
※グループで応募される場合にも、全員が39歳以下であることが条件となります
※応募にあたっての確認事項や個人情報の利用および提供につき
共同制作者から同意を得た上でご記入ください
応募条件・権利規定および応募に関する諸注意
※同意される場合は、下記“□”にチェックをお願いします。同意いただけない場合は、応募を受け付けることができません。
1）
著作権は作家に帰属しますが、印刷物、ホームページに掲載などTokyo Midtown Awardの広報に関する著作権使用の権利は主催者である東京ミッドタウンマネ
ジメント株式会社が有するものとします。 □　同意します　※
2）
個人情報は、応募作品の受付や問い合わせ、審査の結果通知、書類・作品の返却、その他コンペの業務で必要と思われる事項、および次回以降の案内をするために
利用させていただきます。1次審査通過者および入賞者の氏名、年齢、経歴、ご提案作品画像は、印刷物、ホームページに掲載、およびマスコミで公表させていた
だきます。原則として、法令の規定に基づく場合を除き、ご本人の承諾なしに、それ以外の目的で個人情報を利用または第三者に提供することはいたしません。 □　同意します　※
3）
応募作品が第三者の著作権ならびに知的財産権を侵害しないこと、および著作権使用の許諾済を、事前にご確認ください。 4）
応募者自身のオリジナルであり、国内外で自作未発表のものに限ります。
□　同意します　※
□　同意します　※
5）
その他個人情報の取り扱いについては、東京ミッドタウンマネジメント株式会社の「個人情報保護方針（http://www.tokyo-midtown.com/jp/privacypolicy/
）」および「個人情報の取り扱いについて（http://www.tokyo-midtown.com/jp/privateinfo/）」をご参照ください。 □　同意します　※
6）
賞金および制作補助金とも源泉税、復興特別所得税を控除した金額をお支払いいたします。
□　同意します　※
7）
入選した場合、制作補助金は各種税金の他に搬出入固定費として20万円（税込）を控除した金額をお支払いいたします。（搬出入は上記費用で東京ミッドタウン
の指定業者が行います。）制作補助金より搬入および展示にかかわる全ての費用を捻出してください。
□　同意します　※
8）
反社会的勢力の活動を助長する行為が判明した場合、審査の対象外となります。受賞発表後に判明した場合であっても、受賞は催告無しに取り消されます。また、
その場合に生ずる損害については賠償は一切行われません。
□　同意します　※
9）
1次審査に通過した場合、下記の日程に東京ミッドタウンへ来館できること。
・2次審査（プレゼンテーションと模型審査）
：7月27日（水）
・現地オリエンテーション
：7月28日（木）
・展示設営期間
：9月26日（月）～9月28日（水） ※予定
・最終審査（実物審査）
：10月4日（火）
・授賞式・記念パーティ
：10月14日（金）
・展示撤収期間
：11月6日（日）深夜～7日（月）早朝
□　同意します　※
Tokyo Midtown Award アートコンペに応募されたことはありますか？　ある場合は、該当する年にチェックをお願いします。　※
□　応募したことがない
□　2015年　□　2014年　□　2013年　□　2012年　□　2011年　□　2010年　□　2009年　□　2008年
応募されたがことあり、「 2次審査（公開プレゼンテーションと模型審査）」に通過したことがある場合は、該当する年にチェックをお願いします。
□　2015年　□　2014年　□　2013年　□　2012年　□　2011年　□　2010年　□　2009年　□　2008年
提出日　2016年　月日　氏名　※
印
※
※署名と捺印は必須です。
※応募者が未成年の場合は、親権者が署名・捺印をしてください。
Tokyo Midtown Award 2016　アートコンペ
登録番号　※ tma16a略歴他、展示・受賞歴等ございましたらご記入ください。
グループ応募の場合は、代表者もしくは、全員の略歴を1枚におさまるようにご記入ください。
手書きの場合、黒または青のボールペンを使用し、楷書体ではっきりと読みやすくご記入ください。
※は、必須項目です。
応募者略歴　※
氏名　※
応募用紙 B（2/5）
Tokyo Midtown Award 2016　アートコンペ
応募用紙 C（3/5）
「過去の参考作品」と「作品解説（1作品毎の作品タイトル、制作年、素材、コメント）」をご記入ください。
画像または写真等を、配置もしくは貼り付けてください。
3mm以上の凸凹は、不可。
過去の参考作品がない場合は、「過去作ナシ」とご記入ください。
手書きの場合、黒または青のボールペンを使用し、楷書体ではっきりと読みやすくご記入ください。
※は、必須項目です。
登録番号　※
tma16a-
氏名　※
「過去の参考作品」と「作品解説（1作品毎の作品タイトル、制作年、素材、コメント）」をご記入ください（本用紙１枚のみ）。※
Tokyo Midtown Award 2016　アートコンペ
登録番号　※
手書きの場合、黒または青のボールペンを使用し、楷書体ではっきりと読みやすくご記入ください。
※は、必須項目です。
応募用紙 D（4/5）
tma16a-
氏名　※
作品種別（平面、又は立体）を選んでチェックをお願いします。　※
□　平面　□　立体
応募作品概要（本用紙1枚のみ）
フリガナ　※
作品タイトル　※
作品コンセプト　※
作品のテーマおよび東京ミッ
ドタウンという場所への活か
し方（サイトスペシフィック
性）をご記入ください　※
応募者ご本人が持参する機械・機器（照明含む）の有無にチェックをお願いします。　※
□ 無　□ 有
※「有」の場合は、詳細をご記入ください（機械・機器名称等、必須です）。
機械・機器名称
映像機器名称（必要な場合のみ）
必要な総アンペア数
A（アンペア）
必要な総電源口数
口
展示現場での設営に要する日数　※設営期間：9月26日（月）～9月28日（水）（予定）　※
日間
設置後の撤去　※いずれかにチェックをお願いします。　※
□ 自己回収　□ 主催者廃棄（別途費用がかかります）
Tokyo Midtown Award 2016　アートコンペ
「応募作品イメージおよび設置イメージ」、「説明」、「サイズ」をご記入ください。
画像または写真等を、配置もしくは貼り付けてください。
3mm以上の凸凹は、不可。
手書きの場合、黒または青のボールペンを使用し、楷書体ではっきりと読みやすくご記入ください。
※は、必須項目です。
登録番号　※
応募用紙 E（5/5）
tma16a-
氏名　※
作品種別（平面、又は立体）を選んでチェックをお願いします。　※
□　平面　□　立体
応募作品イメージおよび設置イメージ、説明、サイズもご記入ください。　※

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