2017 （平成29） 年度 写真票 1 研究生［学部・大学院］ 2017（平成29）年度 受験票 研究生［学部・大学院］ 受験番号 ※ 受験番号 ※ フリガナ 性別 氏名 男 性別 フリガナ 氏名 男 女 志望研究生 志望研究生 学 部 研 究 生 大 学 院 研 究 生 女 学 部 研 究 生 写真貼付欄 大 学 院 研 究 生 志望研究領域 入学志願書と 志望研究領域 同じ写真を貼付 試験場 鷹の台キャンパス（小平市） 注意事項 1. 試験場で写真票と本票により受験生本人の確認を行います。 2. 本票は受験中必ず携帯してください。 3. 研究生募集要項にて入学試験日程、合格発表日時などを確認してください。 4. 本票を紛失・汚損したときは、試験当日、入学センターまで申し出てください。 連絡先 入学センター 入学志願書受付係 〒187-8505 東京都小平市小川町1-736 Tel:042-342-6995 2017 （平成29） 年度 写真票 2 記入上の注意 1. 記入は黒の「ペン」または「ボールペン」を使用してください。 研究生［学部・大学院］ 2. ※印欄は記入しないでください。 3. 選択箇所は○で囲んでください。 4. 書き損じた場合は二本線を引き訂正してください。 受験番号 ※ フリガナ 性別 氏名 男 女 志望研究生 学 部 研 究 生 大 学 院 研 究 生 志望研究領域 写真貼付欄 入学志願書と 同じ写真を貼付 写真票・受験票
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