様式第４４号（第５条関係）（表面） 介護保険(居宅介護・介護予防)特定福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) 平成 (宛 先)春日市長 〒 年 月 日 − 住所 申請者 氏名 印 (被保険者との続柄： ) 電話番号( ) − 次のとおり関係書類を添えて特定福祉用具購入費の支給を申請します。 フリガナ 被保険者氏名 被保険者 番 号 〒 住 № − 生年月日 所 種 商 （購 目 品 名 入 日） 製造事業者名 明・大・昭 年 月 性 男 ・ 女 別 販売事業者名 日 購入費用（税込） １ （平成 年 月 日） 円 （平成 年 月 日） 円 （平成 年 月 日） 円 ２ ３ 合 専門相談員意見欄 指定事業者番号 計 （｢特定福祉用具の提供が必要である理由｣は、裏面にお書きください。） 所在地 専門相談員氏名 意見欄（相談日：平成 資格等 年 月 電話番号 日） 添 付 資 料 □領収書 □福祉用具の概要を記載した書面 事 前 相 談 確 認 生活保護 □受給中（相談日 ／ 、担当者名 ） □受給なし 当該申請に基づく特定福祉用具購入費の支給申請及び受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。 被保険者等署名 被保険者以外の署名の場合はその関係【 受取人 ＜住所＞ 〒 − ＜ＴＥＬ＞ ＜事業所名＞ 法定代理人 ・ 】 受付者： （ ＜代表者氏名＞ ） 印 ※保険者確認欄 □受給資格（要支援 主たる介護者 ・要介護 □購入履歴（ 無 ・ 有： □負担割合（ １割 ・ ２割 ） ）、（ １号 ・ ２号被保険者） ） 受付印 円
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